Le diagnostic des hommes azoospermiques

Participants

D^r Ross MacMahon, Winnipeg, D^r Keith Jarvi, Toronto, D^r John Grantmyre, Halifax, D^r Michael Carter, Kelowna, D^r Gerald Brock, London

Introduction

L'Association canadienne d'urologie a mis sur pied un Comité des normes afin d'établir pour ses membres des lignes directrices pour leur pratique. Depuis dix ans, les thérapies et les tests diagnostics pour l'infertilité mâle ont évolué rapidement. Dans bien des cas, les choix de traitement et les tests diagnostics qui n'étaient pas disponibles il y a deux ou trois ans sont maintenant pratique courante. Le Comité des normes propose un consensus issu d'un groupe représentatif des différentes régions du Canada, reflétant une diversité d'expériences et une variété dans les modèles de pratique courante.

Les différentes opinions au sujet de la meilleure façon de diagnostiquer et de traiter les hommes atteints d'azoospermie dépendent de plusieurs facteurs-clé. La présence d'un programme de fertilisation in vitro, capable d'offrir des injections intra-cytoplasmiques de spermatozoïdes (ICSI) et la disponibilité de travailleurs de la santé expérimentés (endocrinologistes de la reproduction, généticiens, psychologues et autres) sont les facteurs les plus importants qui influent sur les méthodes de diagnostic. Les ressources financières du patient, auxquelles s'ajoutent la formation et l'expérience de l'urologue, sont également des éléments importants qui déterminent les étapes de traitement les plus appropriées. Dans ce rapport, nous donnons les grandes lignes des principales catégories de diagnostic, des techniques d'évaluation et des choix thérapeutiques disponibles en 1998 pour les hommes canadiens atteints d'azoospermie.

Ce document doit être considéré comme une ligne directrice issue du consensus des auteurs. Les normes de diagnostic et de traitement de l'azoospermie doivent être établies localement, déterminées par les ressources locales, le personnel disponible et d'autres facteurs. Nos objectifs sont:

1) d'offrir un algorithme concis sur le diagnostic et le traitement de l'azoospermie.;

2) de clarifier les étapes de traitement lorsque des tests ou des thérapies spécialisées peuvent avoir un impact positif sur la fertilité;

3) d'identifier les points de vue communs sur le meilleur moment ou sur les meilleures raisons pour effectuer des biopsies testiculaires.

Le traitement des hommes azoospermiques doit commencer par un historique complet du patient. Vous trouverez dans ce document deux algorithmes. Ce sont des outils importants pour l'élaboration d'un diagnostic serré d'azoospermie. On ne doit toutefois pas les considérer comme répondant à tous les besoins ; on obtiendra les meilleurs résultats en ajustant les étapes de traitement aux besoins de l'individu.

Un questionnaire détaillé sur les antécédents devrait être revu avec le couple, inclus dans le dossier, constituant une composante importante de l'approche diagnostique. Les éléments importants des antécédents incluent les interventions chirurgicales, la présence de cryptorchidie dans l'enfance ou d'autres interventions inguinales y compris l'herniorrhaphie, l'hydrocélectomie, des interventions chirurgicales au scrotum comme une vasectomie, une varicocélectomie ou l'excision de spermatocèles. La durée de l'infertilité et les faits relatifs à des grossesses antérieures, l'information sur les médicaments utilisés, sur des traitements de chimiothérapie ou la présence de fibrose kystique sont tous importants. La description d'un changement dans le sperme (volume et consistance), avoir contracté des maladies transmises sexuellement, la présence de problèmes de santé généraux comme le diabète - qui peut prédisposer à l'éjaculation rétrograde -, les interventions sur le col de la vessie ou des traumatismes génito-urinaires, la rubéole : tous ces facteurs doivent être révélés dans les antécédents du patient.

L'examen physique doit couvrir un examen général et tenir compte des caractéristiques sexuelles mâles secondaires et des organes génitaux. On doit évaluer la distribution du poil, la gynécomastie, les organes génitaux (palpation des testicules pour en décrire la consistance, la taille et l'emplacement), ainsi que déterminer la présence ou l’absence des canaux déférents. L’examen doit aussi inclure la palpitation de l’épididyme noter les douleurs possibles, les spermatocèles et les varicocèles sur les valsalvas.

Il n'existe aucun examen hormonal à mesures absolues ; toutefois, on demande normalement un examen du FSH et de la testostérone sérique pour éliminer l'hypogonadisme. La nécessité du testing génétique et du caryotype est le plus souvent indiquée pour les couples dont la prochaine étape est l'ICSI (cela fait d'ailleurs partie des procédures dans ce cas). Il est toutefois intéressant de noter que si on trouve des Klinefelter sur le caryotype, l'ICSI n'est pas contre-indiqué. L'utilité du caryotype est donc de fournir au médecin et au patient davantage d'information permettant d'évaluer les risques.

Une analyse du sperme qui évalue ses caractéristiques générales représente une étape importante dans le diagnostic de l'homme azoospermique. Deux analyses de sperme, recueilli après une abstinence de trois jours, devraient être effectuées si possible. Si les deux analyses diffèrent de façon significative, on procédera à une troisième analyse. Les composantes essentielles du consensus sont décrites dans les algorithmes ci-joints et serviront à choisir l'aspect du traitement dans les algorithmes.

Un faible volume séminal est <1,5 cc (Tableau 1). Il peut être dû à une cause hormonale (faibles niveaux de testostérone) ou possiblement à l'éjaculation rétrograde (en testant l'urine après éjaculation pour la présence de sperme). Si on ne trouve pas de sperme dans l'urine (après avoir tenté de faire contracter le sphincter interne avec un alpha agoniste - Ornade") on doit chercher une obstruction dans les voies éjaculatoires. Les membres du groupe considèrent que les voies éjaculatoires sont dilatées lorsqu'elles mesurent >2 mm, tel que détecté par une échographie transrectale (TRUS).

Vous trouverez au Tableau 2 l'algorithme utilisé pour le traitement de patients atteints d'azoospermie mais qui présentent un volume séminal normal. Le processus diagnostic pour les couples désireux d'utiliser l'ICSI diffère du processus suggéré pour les hommes azoospermiques infertiles qui n'ont pas accès à ou n'ont pas les ressources nécessaires pour accéder aux techniques reproductives avancées.

D'après les membres du groupe, l'utilité du vasogramme est limitée, étant donné que cette procédure peut prédisposer au rétrécissement des canaux. L’échographie TRUS, menée par des professionnels expérimentés, est fiable et offre une évaluation nuancée, capable d'identifier l'obstruction partielle ou complète des voies éjaculatoires, que l'on peut ensuite traiter. On croit que 2 mm est une mesure-étalon appropriée et spécifique.

La présence d'une cicatrice inguinale observée au moment de la reconstruction, au cours de laquelle un vasogramme avec solution saline ou teinture de bleu de méthylène n'a pas confirmé l'ouverture des voies, requiert un vasogramme formel.

La biopsie testiculaire demeure controversée ; elle est utilisée de différentes façons pour le diagnostic d'hommes azoospermiques, selon les ressources régionales. Là où l'on trouve des installations de fertilisation in vitro, on peut demander une biopsie testiculaire pour les hommes dont le taux de FSH est deux fois supérieur à la normale, pour déceler les sièges de la spermatogenèse. De plus, il existe des différences entre les professionnels qui effectuent des ICSI. Certains urologues sont d'avis que la biopsie testiculaire, lorsque la consistance et le volume sont normaux, même en présence de niveaux de FSH plus de deux fois supérieurs à la normale, n'est pas nécessaire et peut être effectuée en même temps qu'un ICSI. D'autre part, s'assurer de la présence de spermatozoïdes par la biopsie avant l'ICSI permet au médecin de déclarer au couple avec assurance qu'il est presque certain que l'on disposera de spermatozoïdes au moment de recueillir les ovules pendant le processus. On doit toutefois noter qu'un important intervalle de temps entre la biopsie diagnostique et la cueillette de sperme pour l'ICSI peut être nécessaire (4 à 12 semaines).

Là où la fertilisation in vitro et l'ICSI ne sont pas encore disponibles, la biopsie testiculaire est réservée aux hommes azoospermiques dont les niveaux de FSH sont normaux ou inférieurs à deux fois la limite supérieure normale. La procédure est utilisée pour distinguer l'azoospermie obstructive de l'azoospermie non-obstructive (cellule sertoli seulement, hypospermatogenèse ou arrêt spermatogénique). Dans ces cas, la biopsie d'un seul testicule donnera aux urologues l'information nécessaire sur les possibilités de reconstruction. Il est rare qu'il soit nécessaire de faire une biopsie sur les deux testicules. Si ces derniers sont de grosseur différente, on suggère d'effectuer la biopsie sur le plus gros.

Techniques

La résection des voies éjaculatoires demeure une technique qui n'est pas fréquemment utilisée par la plupart des urologues canadiens. La littérature sur la fertilité confirme que l'incision ou la résection des voies éjaculatoires est largement utilisée dans les centres où il y a des professionnels d'expérience en infertilité. On croit que les vasogrammes sont rarement nécessaires. Les échographies transrectales peuvent montrer des kystes dans les voies éjaculatoires ou une dilatation des voies éjaculatoires, que l'on peut souvent traiter facilement par incision ou résection. L'utilisation de l'échographie simultanée pour mesurer la profondeur de l'incision n'est pas uniforme partout au Canada, mais peut être utile. Au moment de la résection, un vasogramme utilisant le bleu de méthylène ou une autre substance contrastante peut être avantageux dans certains cas. Il est important que l'urologue qui opère soit conscient de la possibilité de complications et d'effets secondaires reliés à l'intervention.

Vasoépididymostomie

Au cours des dix dernières années, le taux de succès dans le traitement des hommes atteints d'azoospermie due à une obstruction vasoépididymale a connu des améliorations importantes. Les centres de traitement où le personnel est très expérimenté obtiennent les meilleurs résultats : après l'intervention, on peut confirmer la présence de spermatozoïdes jusque dans 75 % des cas. Cette procédure est maintenant considérée comme un choix standard dans les cas de reconstruction mais il faut parfois attendre de 12 à 18 mois pour trouver des spermatozoïdes viables dans les analyses de sperme.