Le cancer de la vessie et le carcinome in situ

Préambule

Les objectifs de la chimio- et de l'immunothérapie intravésicale pour le cancer de la vessie sont d'éliminer la maladie existante, de prévenir ou de retarder sa récidive et de prévenir ou de retarder la progression à un stade plus avancé, ce qui s'accompagne du risque de développement de métastases. Il est bien établi que tous les patients atteints d'un carcinome superficiel de la vessie sont à risque pour la récidive de la maladie et pour sa progression, et qu'ils pourraient théoriquement bénéficier de chimio- ou d'immunothérapie intravésicale complémentaire. On sait aussi que chez de nombreux patients, le risque immédiat de la récidive et de la progression de la maladie est bas et que, dans ces cas, les avantages de la thérapie intravésicale peuvent ne pas justifier les coûts et les complications possibles qu'elle comporte.

Caractéristiques défavorables des tumeurs

Plusieurs facteurs sont reconnus comme utiles dans la prédiction des chances de récidive et de progression des tumeurs chez les patients atteints d'un cancer superficiel de la vessie. Les caractéristiques suivantes seraient considérées défavorables en termes de possibilités de récidive et de progression de la maladie.

  • Plusieurs tumeurs
  • Stade avancé de la tumeur (T1)
  • Grade élevé de la tumeur (grade 2, 3)
  • Grosseur de la tumeur > 3 cm (>5 cm ou 10g également cités)
  • Présence de dysplasie ou carcinome in situ
  • Cytologie positive
  • Biopsie positive de l'urètre prostatique
  • Récidive 3 mois après la résection

Nous savons que de nouveaux marqueurs moléculaires pourraient être utiles pour prédire la récidive et la progression de la maladie ; des travaux sont en cours dont le but est de détecter les tumeurs les plus susceptibles de régresser grâce à la thérapie intravésicale. Jusqu'à ce que ces tests soient disponibles à grande échelle, ils ne figureront pas dans ces normes mais pourraient être inclus dans des révisions à venir.

Examen du patient

On se basera sur les informations suivantes pour décider si la chimio-ou l'immunothérapie est nécessaire.

  • Historique (s'il s'agit d'une récidive de la maladie)
  • Nombre de tumeurs décelées par la cystoscopie (unique vs multiples)
  • Grade de la tumeur (faible vs élevé)
  • Grosseur de(s) la tumeur(s) (<3 cm ou > 3 cm)
  • Stade de la tumeur (Ta, T1)
  • Dysplasie ou carcinome in situ associé
  • Tumeur ou carcinome in situ de l'urètre prostatique
  • Récidive de la tumeur lors de la cystoscopie de suivi

Les patients subiront donc une cystoscopie, une évaluation et une résection des tumeurs identifiées et des biopsies au hasard de la muqueuse de la vessie et de l'urètre prostatique. Il faut noter que la chimio-ou l'immunothérapie intravésicale n'est pas considérée appropriée dans le traitement des patients chez lesquels les muscles sont envahis par la maladie ou affectés d'une tumeur superficielle résiduelle significative après les tentatives initiales de résection de la tumeur. Ces facteurs seront passés en revue l'un après l'autre.

Nombre de tumeurs (unique ou multiples)

Le taux de récidive des tumeurs est plus élevé chez les patients qui ont plusieurs tumeurs que chez ceux qui n'en ont qu'une. Fitzpatrick et al (J.Urol. 135:920, 1986) rapportaient une récidive dans 69% des cas chez 65 patients à tumeurs multiples, comparé à une récidive de 46% dans la population étudiée. Dans une autre étude, 51% des 122 patients atteints d'une seule tumeur ont eu des récidives, comparé à 91% des 56 patients qui avaient des tumeurs multiples (Heney N. Urol. Clin. N. Amer. 19(3):429, 1992). Dans ce rapport, on notait que le taux de récidive diminuait au cours des années chez les patients atteints d'une seule tumeur mais demeurait constant chez ceux qui en avaient plusieurs. Lutzeyer et al (J.Urol: 127:250, 1982) rapportaient un taux de récidive de 29 % chez les patients ayant une seule tumeur, comparé à un taux de 94% chez ceux qui en avaient plusieurs. Lerman et al, quant à eux, ont observé un taux de récidive de 31% chez les patients atteints d'un seul papillome, versus 66% chez ceux atteints de lésions multiples (Cancer 25:335, 1970). La chimio- ou l'immunothérapie ont été recommandées pour les patients atteints de plusieurs tumeurs (Fitzpatrick, Bassi, P. et al dans Superficial Bladder Cancer, p. 75, 1997. Fradet recommande une cystoscopie de suivi après 3 mois pour les patients atteints de plusieurs tumeurs et qui ne sont pas affectés par d'autres facteurs de risque pour une récidive, réservant la thérapie auxiliaire pour ceux chez lesquels on constate une récidive lors du suivi.

Grade des tumeurs

De nombreux rapports de recherche ont documenté de façon constante les taux plus élevés de récidive, de progression et de décès causés par des métastases chez les patients atteints de tumeurs peu différenciées. Lutzeyer et al ont noté une récidive de 29% chez les patients atteints de tumeurs avec une seule tumeur Ta de grade 1, ainsi qu'un taux de récidive de 50% chez ceux qui étaient atteints de tumeurs d'une seule Ta et de grade 2. Gilbert et al (J.Urol. 119:488, 1978) a montré un taux de survie de 5 ans chez 94% des patients atteints de tumeurs de grade 1 et un taux de survie de 5 ans chez 40% de ceux qui étaient atteints de tumeurs de grade 3. Heney a rapporté que le National Bladder Cancer Group a noté que 2% des patients ayant des tumeurs dé grade 1 (stade Ta ou Tl ) progressent vers l'invasion musculaire ou la métastase, comparé à 11% et 45% ayant des tumeurs de grade 2 et 3 respectivement. Dans une étude de suivi sur 3 ans, le même groupe montrait un taux de récidive de 50% pour les tumeurs de grade 1, 50 % pour celles de grade 2 et 80% pour celles de grade 3. (Heney N. Urol. Clin. N. Amer. 19(3): 429, 1992). Fitzpatrick recommande la chimio- ou l'immunothérapie pour les patients atteints de tumeurs superficielles de la vessie de grade élevé, ainsi que Bassi et al dans Superficial Bladder Cancer, p. 75, 1997. Fradet inclut la grade élevé dans les facteurs défavorables à considérer dans le choix de la chimio- ou de l'immunothérapie intravésicale pour les patients présentant 2 ou plus de 2 facteurs de risque. (Fradet Y. dans Superficial Bladder Cancer, p. 63, 1997).

Grosseur des tumeurs

Même si plusieurs auteurs recommandent la chimio- ou l'immunothérapie pour les patients atteints de grosses tumeurs à l'examen initial (Fitzpatrick 1992, Bassi 1997), les données qui appuient de telles recommandations semblent limitées. Heney et al rapportent que chez 35% des patients atteints de tumeurs dont la grosseur était estimée supérieure à 5 cm lors de la cystoscopie, on assistait à une progression de la maladie, comparé à 9% chez les patients atteints de tumeurs plus petites.

Ils ont également identifié un taux plus élevé de récidive chez les patients atteints de tumeurs > 5cm mais aucune différence n'a été observée entre les groupes de patients atteints de tumeurs < 5 cm. (J. Uro1.130:1083,1983). Fitzpatrick et al ont noté un taux de récidive de 82% chez les patients dont les tumeurs pesaient plus de l0g versus 46% pour l'ensemble du groupe étudié. Fradet (dans Superficial Bladder Cancer, p. 75, 1997) identifie les tumeurs mesurant plus de 3cm comme un facteur de risque our la récidive.

Stade des tumeurs

Heney et al (J.Urol. 130:1083, 1983) rapportaient un taux de progression de 4% chez les patients atteints de la maladie au stade Ta, comparé à un taux de progression de 30% chez ceux dont la maladie était au stade T1. Le taux de récidive des tumeurs était plus élevé de façon significative chez les patients dont la maladie était au stade T1. Fitzpatrick (AUA Update Séries, Lesson 11, volume V111, 1989) recommande que les tumeurs au stade T1 soient considérées envahissantes par opposition aux tumeurs superficielles. Bassi et al recommandent la chimio­ou l'immunothérapie intravésicale pour les patients dont la maladie est au stade T1, (dans Superficial Bladder Cancer, p. 75, 1997), alors que Fradet identifie le stade T1 de la maladie comme un facteur défavorable de risque dont on doit tenir compte en considérant la chimio- ou l'immunothérapie intravésicale.

Récidive des tumeurs après 3 mois

Fitzpatrick et al rapportent que 79% des patients ne présentant aucune récidive lors de la cystoscopie de suivi après 3 mois n'ont subi aucune récidive. En outre, seulement 10% des patients présentant une récidive après 3 mois n'ont pas vu de récidive réapparaître plus tard dans le suivi. Lutzeyer et al ont noté des récidives après une tumeur primaire chez 45 % des patients, comparé à un taux de récidive de 84% chez les patients atteints de tumeurs récurrentes. Bassi et al (Superficial Bladder Cancer, p. 75, 1997.) recommandent la chimiothérapie intravésicale pour les patients qui présentent des tumeurs récurrentes lors du suivi.

Normes de l'AUC

À partir de l'évidence disponible, la chimio- ou l'immunothérapie intravésicale devrait être considérée pour les patients suivants qui sont atteints de tumeurs de stade Ta :

  • Les patients qui présentent des tumeurs récurrentes lors de la cystoscopie de suivi après 3 mois.
  • Les patients dont les tumeurs ont un diamètre > 5cm lors de la résection initiale (?>3cm)
  • Les patients atteints de tumeurs de grade 2 ou 3, au stade Ta.
  • Les patients présentant plusieurs tumeurs lors de la résection initiale, peu importe le stade ou le grade.
  • Tous les patients atteints également de dysplasie ou de carcinome in situ.