DES DIRECTIVES SUR LA DYSFONCTION ÉRECTILE
Sommaire des recommandations
· Dysfonction érectile (DE) est le terme clinique retenu pour décrire l’incapacité à obtenir et à maintenir une érection pénienne suffisamment rigide pour permettre des relations sexuelles satisfaisantes.
· Le diagnostic et le traitement de la DE sont souvent très efficacement pris en charge par les médecins de première ligne.
· Les facteurs de risque sous-jacents associés à la DE sont les mêmes que pour les maladies cardiovasculaires en général. En conséquence, la DE peut être le signe avant-coureur d’une insuffisance vasculaire généralisée.
· Les médecins de première ligne, les urologues, les internistes, les psychiatres et autres professionnels de la santé devraient être encouragés à amorcer une discussion ouverte sur la sexualité de leurs patients afin d’identifier la possibilité d’une DE, problème qui risque de demeurer insoupçonné autrement.
· Souvent, une histoire méticuleuse, un examen physique avec glycémie,bilan lipidique et quelquefois dosage de testostérone sont suffisants pour poser un diagnostic de DE et débuter un traitement.
· Des facteurs organiques (physiques) sont fréquemment la cause de la DE chez la majorité des hommes. Néanmoins, des facteurs situationnels peuvent aussi jouer un rôle déterminant. L’identification de ces facteurs peut contribuer à augmenter l’efficacité du traitement.
· Une fois les causes réversibles de DE éliminées, l’essai d’une médication orale est recommandé comme traitement de première ligne en tenant compte de l’efficacité du traitement, des effets secondaires et de sa simplicité.
· Le recours à des tests plus spécialisés et la consultation sont réservés pour les cas où une connaissance plus approfondie de l’étiologie du problème est souhaitée par le patient/médecin et/ou en cas d’échec au traitement oral ou de traitement non approprié.
· Les thérapies de seconde ligne, bien que plus invasives que les agents oraux, sont généralement bien tolérées et efficaces.
· La chirurgie demeure une option importante pour les hommes chez qui un traitement médical est impossible et offre une solution durable et fiable à la DE.
Antécédents :
La dysfonction érectile est une condition très commune, qui affecte la qualité de vie de milliers de couples canadiens. De grands progrès ont été faits dans la compréhension de la pathophysiologie de l'érection qui ont conduit au développement de nouveaux agents thérapeutiques très efficaces et peu invasifs. Par le passé, le choix de traitement pour la DE
était laissé aux urologues. Durant des décennies, le traitement chirurgical (implants péniens malléables et gonflables) était la seule option valable. L’introduction d’agents vasoactifs intracaverneux au cours des années ’80 a modifié le choix de traitement avec davantage de demande pour les traitements non chirurgicaux. Les médecins de première ligne ont rapidement acquis les aptitudes diagnostiques et thérapeutiques nécessaireset sont devenus les premiers dispensateurs de traitement pour cette condition. Depuis la mise en marché d’agents oraux efficaces, tels que les inhibiteurs de PDE-5, et la promesse d’une multitude d’autres agents sublinguaux (actuellement à l’état de projets de recherche), la DE est devenue davantage une entité clinique médicale. Les médecins omnipraticiens, internistes, cardiologues et autres spécialistes sont fréquemment consultés pour des problèmes de DE. Souvent, des relations amicales se développent entre le couple et le médecin traitant et une collaboration thérapeutique se forme, se traduisant souvent par une meilleure réponse clinique à l’approche thérapeutique choisie. Un modèle de traitement partagé où les intervenants de première ligne identifient le problème de DE et traitent les patients et où les cas plus complexes sont référés à des spécialistes, est une option valable. L’expérience combinée et les connaissances de l’intervenant de première ligne et du spécialistepeuvent résulter idéalement en soins de qualité pour le patient. En dépit de ces changements dans l’approche du traitement de la DE et le rôle de plus en plus important joué par les autres intervenants de la santé, les urologues jouent un rôle essentiel dans le traitement de la DE pour plusieurs raisons :
1. Dans certains cas, une difformité pénienne peut être la cause de la DE (nécessitant souvent une chirurgie correctrice).
2. La thérapie vasoactive intracaverneuse et intraurétrale est considérée par quelques omnipraticiens comme une technique invasive qu’ils sont incapables ou réticents à enseigner aux patients.
3. Auparavant, les urologues étaient les spécialistes consultés pour la DE et sont toujours les premiers consultés pour les cas difficiles qui ne répondent pas à la thérapie orale.
4. Chez un faible pourcentage de la population (souvent les hommes avec une maladie vasculaire sévère ou un diabète mal contrôlé) les approches non chirurgicales peuvent ne pas être efficaces et une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire chez ces patients difficiles à traiter.
5. Des études sont en cours actuellement dans plusieurs laboratoires d’urologie à travers le monde pour évaluer les répercussions fondamentales et cliniques de la DE.
C’est pour cette raison que le Comité de réglementation de l’Association canadienne d’urologie, en association avec le Conseil canadien sur la santé sexuelle de l’homme a entrepris de développer une approche de traitement pour le patient atteint de DE. Il s’agit d’un domaine qui progresse rapidement et il existe maintenant un choix de plusieurs nouvelles méthodes thérapeutiques disponibles pour les médecins et les patients. Nous avons basé nos suggestions thérapeutiques sur la littératureavec comités de pair, le comité de consensus de l’OMS de 1999 et la recherche actuelle sur les nouvelles approches médicales pour le traitement de la DE. Nous avons utilisé ces commentaires et recommandations pour les adapter aux patients canadiens.
Objectifs visés :
1. Aider le patient et sa partenaire à établir des objectifs de traitement
2. Choisir des tests diagnostiques fondés sur les plaintes des patients et les buts visés
3. Utiliser des tests diagnostiques qui ont un bon rapport qualité/ prix et en fonction du choix de traitement
4. Poser un diagnostic et expliquer la cause probable de la DE au patient et à sa partenaire
5. Présenter un choix de traitement de même qu’une information détaillée sur le coût, les chances de succès et les effets secondaires
6. Opter pour le traitement le moins invasif qui répondra aux attentes du patient et de sa partenaire
7. Informer le patient des risques liés au traitement et de ses bénéfices, et lui offrir un support pour augmenter les chances de succès du traitement.
8. Aider à rétablir des relations sexuelles les plus normales possibles chez le couple
9. Préférer les approches réversibles
Approche du traitement
Diagnostic
1. Déterminer si le problème est une DE et non une éjaculation précoce ou une dysfonction sexuelle due à une autre cause (maladie de Peyronie, absence de libido).
2. Déterminer la date du début des problèmes, sa nature et ses conséquences sur le couple.
3. Examiner la possibilité d’une cause réversible au problème de DE (médication, stress, dépression, hormones, tabac, alcool, drogues, particularités du partenaire).
4. Établir une étiologie probable sous-jacente basée sur l’histoire, l’examen physique et les examens de laboratoire (optionnels).Le schéma utilisé est :
· Vasculaire
· Endocrinienne
· Neurologique
· Situationnelle
· Pénienne (déformité)
· Combinée
Méthodologie
1. Histoire et questionnaire clinique (ceci est l’élément le plus important de l’évaluation de la DE)
2. Examen physique (systèmes nerveux et artériel essentiels à l’érection)
3. Utilisation de questionnaires conventionnels (IIEF*,SHIM*).
4. Laboratoires : glucose, tests hormonaux (testostérone totale/ biodisponible), bilan lipidique
5. Consultations en sous-spécialités (endocrinologie, psychologie, cardiologie)
6. Tests spécialisés :
a) Test combiné avec injection et stimulation (CIS)
b) Test de tumescence pénienne nocturne (Rigiscan)
c) Doppler duplex avec injection pénienne de substance vasoactive ou sildénafil
d) Cavernosographie et cavernosométrie avec infusion (DICC)
e) Angiogramme pénien
Voir l’appendice ci -joint :
* Inventaire de la santé sexuelle pour les hommes * Index international de la fonction érectile
Options de traitement
1. Counseling sexuel (il peut s’agir d’une variété d’approches, partant d’une discussion franche avec l’omnipraticien jusqu'à la consultation avec d’autres intervenants comme des sexologues et des psychiatres spécialisés dans l’apprentissage de rapports intimes)
2. Thérapie orale (PDE-5 et hormonale)
3. Thérapie par vacuum
4. Thérapie locale (agents intraurétraux ou intracaverneux)
5. Chirurgie :
a) Implant pénien
b) Correction chirurgicale de la maladie de Peyronie
c) Pontage vasculaire (réservé habituellement aux jeunes hommes suite à un traumatisme vasculaire pénien)
Diagnostic
Histoire
Il s’agit de la pierre angulaire de l’évaluation de la dysfonction érectile et sexuelle. L’histoire permettra de poser le diagnostic probable dans la majorité des cas. Il existe une variété d’approches pour obtenir l’histoire; idéalement,un professionnel de la santé compréhensif encouragera le couple à raconter ses problèmes et à exprimer ses attentes de façon détendue.
Élément de l’histoire
• Déterminer les points spécifiques reliés à la DE (début, sévérité, signification et circonstances)
· Désir sexuel, relation de couple, stress à la maison, au travail
· Douleur au niveau des organes génitaux ou malformation
· Habitudes de vie : tabagisme, abus de substances
· Condition associée : hypertension, maladie vasculaire périphérique, diabète, maladie rénale
· Chirurgie pelvienne, radiothérapie
· Médicaments
· Maladie ou condition psychiatrique
Questionnaires
L’utilisation de questionnaires standards peut être d’une grande utilité. Ils peuvent être utilisés par le patient et fournissent efficacement, sans être agressifs, une grande partie de l’information. Il existe un grand nombre d’outils valables conçus pour évaluer la fonction sexuelle et érectile. La plus grande utilité de ces questionnaires est l’évaluation de la réponse thérapeutique et de la satisfaction générale suite au traitement durant une période de temps déterminée (i.e. 4 semaines). L’Inventaire de la santé sexuelle pour les hommes (SHIM) est inclus dans l’appendice ci-joint.
Examen physique
Le groupe consensuel est arrivé à la conclusion que l’examen physique est le plus utile lorsque pratiqué de façon spécifique et orienté vers les systèmes vasculaire et endocrinien. Il existe un rapport important entre la dysfonction érectile et la maladie vasculaire périphérique ou les syndromes coronariens latents. L’examen devrait inclure l’aspect général du patient (caractéristiques sexuelles secondaires) l’évaluation de la circulation périphérique et l’examen des systèmes neurologique et génito-urinaire. Les malformations péniennes seront plus évidentes sur le pénis en érection ou en étirant le pénis pour permettre d’identifier la plaque.
Examens
Le test de dépistage du diabète peut se faire par une glycémie à jeun ou HbA1c. Bien que recommandé par le jury consensuel de l’OMS, un bilan lipidique n’est pas un examen de routine qui fait partie du bilan canadien pour la DE mais est considéré comme une bonne initiative et est un outil diagnostique valable.
L’évaluation du profil hormonal demeure un aspect controversé de l’évaluation de routine de la DE. Dans l’algorithme ci -joint quelques approches de choix sont suggérées et décrivent la variété d’opinions proposées par le groupe consensuel. Selon un accord général, le test de testostérone et le traitement au besoin sont des mesures appropriées chez les hommes atteints de DE avec absence de libido,. Chez les hommes atteints de DE mais avec une libido normale, la nécessité des tests est controversée et actuellement aucune directive n’a été établie. Néanmoins, sans tenir compte de ce document, le supplément hormonal est contre-indiqué chez les hommes atteints de cancer du sein ou de la prostate. Une fois la testostérone exogène débutée, un follow-up régulier est essentiel. Des test complémentaires tels que STH, LH, prolactine, FSC et analyse d’urine ne sont pas considérés comme essentiels dans la plupart des cas de DE.
Examens spécialisés
Évaluation psychologique/psychiatrique. Ces évaluations donnent souvent des informations complémentaires importantes sur la relation de couple et les facteurs situationnels à la base de la DE. Le manque de disponibilité de ces tests et leurs coûts limitent leur utilisation dans la plupart des cas.
Test de TPN
Il s’agit d’un outil peu invasif servant à mesurer et à enregistrer les épisodes érectiles nocturnes (tumescence pénienne nocturne). Lorsque absents, peu d’information en découle. Normalement, 2 à 5 épisodes érectiles avec rigidité significative sont enregistrés et il est possible de constater un axe neurovasculaire normal. Sa plus grande utilité réside dans les causes médico-légales et les études pharmacologiques pour évaluer les conséquences du traitement.
Examen vasculaire
Il existe une variété d’examens vasculaires. Autrefois, une évaluation de l’IBP ou index brachial pénien était faite. Ce test non invasif indique la pression pénienne, de façon similaire à l’index de pression au bras, et fournit un indice de la pression vasculaire pénienne. L’inconvénient est que l’artère pénienne dorsale contribue à cet index mais ne joue aucun rôle dans la fonction érectile. Aujourd’hui, les tests de Doppler péniens sont disponibles dans la plupart des centres de recherche. L’utilisation de l’échographie pour localiser et mesurer la capacité et le débit à travers les vaisseaux caverneux, pré et post injection vasoactive, permet une évaluation plus précise de la circulation pénienne. Ce test est pratiqué de moins en moins au Canada depuis l’apparition des médicaments oraux efficaces. Bien que peu invasive, cette étude demeure utile dans le cas d’injection intracaverneuse. La logique d’avoir recours à un test invasif qui peut ne pas changer le choix du traitement est la raison pour laquelle il est peu utilisé. Des rapports récents sur l’utilisation du sildénafil avant l’échographie pour évaluer le flot pénien nous sont parvenus. Toutefois, cette approche est encore expérimentale.
Une autre approche pour évaluer le système vasculaire pénien est le DICC (dynamique avec infusion cavernosométrie et cavernosographie). Un grand nombre d’études diagnostiques existent pour cette procédure, toutes visant à déterminer l’efficacité du mécanisme d’engorgement sanguin (le mécanisme véno-occlusif). En bref, un colorant et du liquide sont injectés dans le pénis pour provoquer une érection. La pression intra-pénienne maximum et minimum est mesurée sous visualisation radiologique des veines du pénis et indique l’existence d’un mécanisme véno-occlusif approprié ou non.
Le test diagnostique le plus invasif réservé généralement dans les cas de priapisme à haut débit ou en prévision d’un pontage vasculaire est l’angiogramme pénien. Ce test permet la visualisation de la circulation pénienne d’embolisation sélective dans les rares cas de priapisme à haut débit suite à un traumatisme pénien.
Test endocriniens
Le choix des tests préconisés dans la DE est encore controversé. Une testostérone totale ou biodisponible faite le matin est un choix valable lorsque l’intérêt sexuel et le volume d’éjaculat très diminué sont les raisons de la consultation. Le dosage de la testostérone libre peut varier significativement selon la méthode utilisée, ce qui peut limiter son utilité clinique.
Tests neuro-physiologiques
Cette forme de test sert généralement à mesurer l’arc du réflexe sacré et donne une mesure indirecte de l’intégrité neurale périnéale. Des tests pour mesurer directement le système nerveux nonadrénergique non cholinergique par biopsie ou électrodes cutanées se sont avérés de peu d’utilité clinique à notre époque.
Conclusions
1. Une histoire minutieuse et un examen physique sont des éléments essentiels pour l’investigation pour DE dans la plupart des cas.
2. Une investigation de base incluant la glycémie à jeun et le dosage de la testostérone est recommandée.
3. Une approche thérapeutique par algorithme utilisant des moyens peu invasifs est recommandée.
4. Dans quelques cas où une information plus détaillée est souhaitée ou s’il y a échec de la médication orale initiale, des essais de traitements plus invasifs ou des investigations peuvent être appropriés.
5. La chirurgie devrait être réservée aux hommes chez qui un traitement réversible moins invasif s’est soldé par un échec ou est contre-indiqué.
6. Le traitement devrait être individualisé et un suivi assuré afin d’évaluer l’efficacité du traitement.
LA DYSFONCTION ÉRECTILE : APPENDICE
Comparaison des propriétés des inhibiteurs PDE5
| PROPRIÉTÉ | SILDENAFIL | TADALAFIL | VARDENAFIL |
| Tmax | > 30-120 minutes (médian 60 minutes) | > 30-360 minutes (médian 120 minutes) | > 30-120 minutes (médian 60 minutes) |
| T ½ | 4 heures | 17,5 heures | 4 heures |
| Absorption | Les repas riches en gras provoquent un délai médian Tmax de 60 minutes | Non influencée par la nourriture | Les repas riches en gras provoquent une réduction de Cmax |
| Doses disponibles | 25mg, 50mg, 100mg | 5mg, 10mg, 20mg | 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg |
| Dose maximale | 100 mg par jour | 20mg par jour | 20mg par jour |
| Efficacité | Chacun des inhibiteurs PDE5 fournit une efficacité similaire |
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| Ajustement de la dose possible en cas de | patients >65 ans déficience hépatique déficience rénale utilisation concomittante d'inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que le ritonavir et l'érythromycine utilisation concomittante de cimétidine |
patients >65 ans déficience hépatique déficience rénale utilisation oncomittanted'inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que le ritonavir et l'érythromycine |
patients >65 ans déficience hépatique déficience rénale utilisation concomittante d'inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que le ritonavir et l'érythromycine |
| Contre-indications | tout patient utilisant des nitrates biologiques de façon régulière ou intermittente hypersensibilité connue à l'un des composants du médicament |
tout patient utilisant des nitrates biologiques de façon régulière ou intermittente hypersensibilité connue à l'un des composants du médicament |
tout patient utilisant des nitrates biologiques de façon régulière ou intermittente hypersensibilité connue à l'un des composants du médicament |
| Utilisation avec alpha bloqueurs | l'utilisation concomittante d'alpha bloqueurs sélectifs ne présente pas de risque d'hypotension significative. Il y a un risque potentiel d'hypotension significative lorsque l'on utilise des alpha bloqueurs non sélectifs. |
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| Effets secondaires (cinq premiers par ordre de fréquence contre placebo) | céphalée, érythème facial, dyspepsie, congestion nasale, modification de la perception des couleurs | céphalée, dyspepsie, maux de dos, myalgie, congestion nasale | céphalée, érythème facial, rhinite, dyspepsie, sinusite |
Veuillez consulter les monographies individuelles des produits pour obtenir des informations additionnelles. |
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