Page 2 - Énoncé de consensus du Réseau canadien de recherche en cancer du rein (RCRCR) sur le rôle de la néphrectomie cytoréductrice dans le traitement du carcinome à cellules rénales métastatique

Énoncé consensuel : Néphrectomie cytoréductrice pour traiter le CCRm

2) La NC a-t-elle sa place dans le traitement du CCRm n’a pas observé de bienfait en matière de survie avec la NC
non à cellules claires? avant le recours à un traitement par voie générale. Dans la
3) La biopsie a-t-elle une utilité avant la NC? population totale de 452 patients suivis pendant 50,2 mois
4) Le curage ganglionnaire régional concomitant a-t-il (valeur médiane), le sunitinib seul s’est révélé non inférieur à
une utilité pendant la NC? la NC suivie d’un traitement par sunitinib en ce qui concerne
5) Y a-t-il une approche chirurgicale à privilégier pour la survie globale (SG) (rapport des risques instantanés [RRI]
la NC? de 0,89; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,71-1,10). De
Les énoncés contenus dans le présent document ont été plus, aucune différence significative n’a été notée quant à
élaborés par consensus de ses auteurs, qui incluent des inter- la survie sans progression (SSP) ou la réponse au traitement.
venants de diverses spécialités. L’essai CARMENA comportait des limites considérables, la
plus importante étant que 44 % des patients inclus dans
La NC a-t-elle sa place dans le traitement du CCRm, l’étude étaient atteints d’une maladie à risque élevé, selon
quels sont les patients à qui elle convient le mieux le modèle pronostic du Memorial Sloan Kettering Cancer
Center (MSKCC); le reste des patients présentaient une
et quel est le moment optimal pour procéder à cette maladie à risque intermédiaire. Cet essai n’était pas conçu
intervention? pour vérifier si la NC procure un bienfait sur le plan de la
survie chez les patients atteints de CCRm présentant des
1. Compte tenu de la nature complexe de la prise en caractéristiques liées à un faible risque. L’essai CARMENA
charge du cancer du rein de stade avancé, les déci- a recruté 21 % de patients de moins que prévu initialement
sions concernant la NC devraient idéalement être sur une longue période (huit ans), ce qui jette un certain
prises dans un cadre multidisciplinaire. doute sur la puissance statistique des résultats. De plus, le
2. Les patients présentant un bon indice fonctionnel traitement par voie générale utilisé dans l’étude CARMENA
(indice fonctionnel ECOG [Eastern Cooperative était le sunitinib, alors que le traitement par voie générale
Oncology Group] ≤ 1 ou indice fonctionnel de de première intention du CCRm continue d’évoluer grâce à
Karnofsky (IFK) ≥ 80 %), des symptômes minimes l’utilisation de différents traitements ciblés et d’associations
liés aux métastases, une tumeur primitive réséca- d’inhibiteurs de points de contrôle qui se sont révélés plus
ble et un fardeau limité de la maladie métastatique efficaces que le sunitinib chez les patients à risque moyen
devraient se voir offrir la NC comme traitement ini- et élevé . Malgré ces limites, l’essai CARMENA offre les
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tial suivi par un traitement ciblant les métastases, meilleures données sur la NC chez les patients présentant
une période de surveillance ou un traitement par un CCRm, et les résultats semblent indiquer que la NC ne
voie générale. procure pas de bienfait en matière de survie chez une pro-
3. Les patients présentant des symptômes généralisés portion considérable de patients atteints de CCRm.
importants dus à la maladie métastatique, des métas- En plus de cet essai avec répartition aléatoire, plusieurs
tases actives dans le SNC, un fardeau tumoral limité études d’observation rétrospectives ont examiné si la NC
dans les reins par rapport au volume cumulatif extra- procure un bienfait en matière de survie chez les patients
rénal de métastases, une progression rapide de la recevant un traitement ciblé 6-18 . Ces études d’observation
maladie, un mauvais indice fonctionnel (ECOG > 1 sont limitées à divers degrés par l’hétérogénéité des popu-
ou IFK < 80 %) et/ou une espérance de vie limitée lations de patients, le biais de sélection et la présence de
ne devraient pas subir de NC. facteurs de confusion, de sorte que la force des données et
4. Les patients atteints d’un CCRm ne présentant pas les conclusions connexes concernant les bienfaits de la NC
les caractéristiques (2) ou (3) devraient se voir sont limitées. Malgré ces limites, presque toutes les études
d’abord offrir un traitement par voie générale; la d’observation publiées ont observé un bienfait significatif
NC devrait être envisagée dans les cas de réponse en matière de survie avec la NC chez les patients recevant
clinique significative. des traitements ciblés 6-18 . Par exemple, dans une analyse
En plus des essais cliniques réalisés avant les plus récentes bien réalisée par l’IMDC (International Metastatic Renal
percées, plusieurs études menées dernièrement ont examiné Cell Carcinoma Database Consortium) (une des deux seules
le rôle de la NC chez les patients recevant un traitement études incluant des patients canadiens), une réduction de
ciblé (tableau 1). Dans l’essai CARMENA (Clinical Trial to 40 % de la mortalité toutes causes confondues a été obser-
Assess the Importance of Nephrectomy), des patients atteints vée chez les patients traités par NC après considération des
de CCRm ont été randomisés pour être traités par une NC biais connus et ajustement pour tenir compte des facteurs
suivie d’un traitement par sunitinib ou pour recevoir du suni- de confusion . On a fait des observations similaires dans
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tinib sans NC préalable . Contrairement aux essais cliniques bien d’autres études de populations menées dans plusieurs
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réalisés avant l’arrivée des traitements ciblés, CARMENA établissements 6, 7, 9-12, 14-16, 18 .

CUAJ • June 2019 • Volume 13, numéro 6 R27