Page 2 - Guide de pratique de l’Association des Urologues du Canada et du Groupe Canadien d’Oncologie Urologique sur le cancer de la prostate métastatique non traité par castration ou sensible à la castration

So et al.

associées à un risque élevé: APS > 20 ng/mL, score de a classé les cas de CP en fonction du volume tumoral. Le
Gleason > 7, stade clinique T3 ou supérieur (données de « volume élevé » était défini par la présence de métastases
niveau 3, forte recommandation). viscérales ou de ≥ 4 lésions osseuses avec ≥ 1 lésion au-delà
des corps vertébraux et du bassin, et le « volume faible »
L’imagerie classique utilisée pour la stadification du CP comprenait tous les autres cas de CPNCm/CPSCm . L’essai
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comprend la scintigraphie osseuse au méthylène-diphos- LATITUDE classait les patients en fonction du risque sur
phonate marqué au 99mtechnétium (99mTc-MDP) pour la base de trois critères différents : métastases viscérales,
vérifier la présence de métastases osseuses et la TDM ≥ 3 métastases osseuses ou score de Gleason ≥ 8; le risque
abdomino-pelvienne pour vérifier la présence de lympha- élevé était défini comme la présence d’au moins deux de
dénopathie et de métastases viscérales. Chez les patients ces critères, tandis que le faible risque était défini comme
à risque élevé, une TDM du thorax peut également être la présence de moins de deux de ces critères . Une étude
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envisagée, car les poumons constituent le siège le plus comparant la classification de chacun de ces essais a montré
fréquent des métastases viscérales . une discordance globale de 18,2 % entre les critères des
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Les nouvelles techniques d’imagerie diagnostique utili- essais CHAARTED et LATITUDE; cependant, il semble que le
sées pour la stadification du CP, notamment la TEP-TDM fardeau de la maladie (défini selon des critères radiologiques
à la choline, la TEP/TDM à la fluciclovine et la TEP/TDM ou selon le taux d’APS) et les tumeurs de haut grade laissent
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ciblant l’APS membranaire (APSM), semblent dotées d’une présager un pronostic plus sombre .
meilleure sensibilité et d’une meilleure spécificité par rap-
port aux épreuves d’imagerie classique; toutefois, ces tech- TPA
niques ne sont pas offertes partout au Canada, leur utilité
clinique n’est pas claire et elles sont encore considérées Un TPA doit être amorcé dans les cas récemment diag-
comme expérimentales par Santé Canada. Fait encore plus nostiqués de CP métastatique (données de niveau 1, forte
important, tous les essais de phase III portant sur le CPNCm/ recommandation).
CPSCm ont eu recours à l’imagerie classique pour la sta-
dification et l’évaluation du risque, et les conclusions ont Le TPA continu est la norme de soins pour le CP métasta-
été fondées sur ces dernières. Les nouvelles techniques tique; un TPA intermittent peut être envisagé chez certains
d’imagerie demeurent donc expérimentales. patients.

Établissement du pronostic La signalisation des récepteurs des androgènes joue un
rôle clé dans la progression du CP et, par conséquent, un
Les patients ayant reçu un diagnostic de CP métastatique CPNCm de novo reste fortement influencé par la testos-
doivent être classés comme étant à volume élevé/risque térone. Par conséquent, la première étape de la prise en
élevé ou à faible volume/faible risque selon les résultats de charge du CPNCm est d’entreprendre un TPA, qui reste le
l’imagerie classique et de la biopsie du cancer de la prostate pilier du traitement de tous les hommes atteints de CP méta-
pour l’établissement du pronostic (données de niveau 2, statique jusqu’à leur décès. Le TPA peut prendre la forme
faible recommandation). d’une castration chirurgicale (orchidectomie) ou chimique
avec des agents inhibant la production de testostérone par
À partir des données de deux grands essais sur le CPNCm/ les cellules de Leydig (agonistes de l’hormone de libération
CPSCm, les études SWOG8894 et GETUG15, on a cerné de la gonadotrophine [GnRH] ou antagonistes de la GnRH).
des caractéristiques pouvant pointer vers un pronostic plus Le moment optimal pour entreprendre la privation androgé-
sombre; ces caractéristiques comprennent : tumeur appen- nique a fait l’objet de nombreux essais, deux grandes revues
diculaire (définie comme des lésions osseuses dans la poi- systématiques récentes laissant entendre qu’un traitement
trine, dans le crâne et/ou aux extrémités), indice fonctionnel précoce est associé à une amélioration de la survie globale
plus défavorable, taux d’APS > 65, score de Gleason ≥ 8, et spécifique au cancer et à une diminution du taux de
taux élevé de phosphatase alcaline (ALP), douleur de forte complications squelettiques par rapport à un traitement dif-
intensité, anémie et taux élevé de lactate déshydrogénase féré 11,12 . Fait encore plus important, le traitement précoce du
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(LDH) . Le facteur pronostique le plus important serait la CPNCm par TPA est nécessaire lorsque sont utilisés d’autres
présence d’une tumeur appendiculaire selon les données traitements par voie générale, tels que le docetaxel ou les
de l’étude SWOG8894, et le taux d’ALP selon une analyse inhibiteurs de l’axe androgènes-récepteurs androgéniques.
univariée des données de l’étude GETUG15 . Le TPA est associé à des effets secondaires accrus et peut
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Des essais cliniques récents menés auprès de patients faire hausser le risque de manifestations cardiovasculaires.
atteints de CPNCm/CPSCm ont utilisé différents facteurs Il a été démontré que la suppression androgénique inter-
pragmatiques pour stratifier le pronostic. L’essai CHAARTED mittente (SAI), selon des cycles basés sur les taux d’APS,

R2 CUAJ • Février 2020 • Volume 14, numéro 2