Page 4 - Prise en charge du cancer du rein de stade avancé

Hotte et al.

Tableau 2. Options thérapeutiques contre le carcinome rénal à cellules claires
Contexte Patients Options à privilégier Autres options
Non traités Faible risque (IMDC) Axitinib + pembrolizumab^ Sunitinib
Pazopanib
Axitinib + avélumab*
IL-2 à dose élevée**
Surveillance active
Risque intermédiaire ou élevé (IMDC) Ipilimumab + nivolumab Sunitinib
Axitinib + pembrolizumab^ Pazopanib
Axitinib + avélumab^^*
Cabozantinib
Surveillance active
Deuxième intention Traitement antérieur par inhibiteur de point Cabozantinib^^^ Sunitinib
et après # de contrôle immunitaire Axitinib^^^ Pazopanib***
Lenvatinib + évérolimus^^^
Traitement antérieur par anti-VEGF Nivolumab Lenvatinib + évérolimus
Cabozantinib Évérolimus
Axitinib
Traitement antérieur par anti-VEGF et Cabozantinib Sunitinib
inhibiteur de point de contrôle immunitaire Pazopanib
Axitinib^^
Lenvatinib + évérolimus
Évérolimus
^Non encore approuvé au Canada; jusqu’à l’approbation, le sunitinib ou le pazopanib est à privilégier dans les cas de cancer à faible risque et l’ipilimumab + nivolumab dans les cas de
cancer à risque intermédiaire ou élevé. ^^Pas encore approuvé au Canada. ^^^Approuvé après un seul traitement ciblant le VEGF. # S’il n’a pas été utilisé auparavant. *En attente des données
matures sur la survie globale. **Pas d’essai contrôlé à répartition aléatoire. ***Il faut surveiller étroitement l’apparition d’effets toxiques hépatiques pendant les 12 premières semaines. IMDC :
International Metastatic RCC Database Consortium; VEGF : facteur de croissance de l’endothélium vasculaire.

2.1.1.1 Stratification du risque tinib comme traitement de première intention du CCRm .
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Les 861 patients participant à cette étude avaient un CCRm
La stratification du risque constitue une première étape cri- à cellules claires et n’avaient reçu aucun traitement par voie
tique dans le processus décisionnel concernant le traitement générale pour leur CCRm. Ils ont été répartis au hasard selon
chez les patients atteints de CCRm. À partir de données un rapport de 1:1 pour recevoir soit l’association pembro-
de l’ère des traitements ciblés, Heng et ses collègues ont lizumab + axitinib (n = 432) ou le sunitinib (n = 429). Les
élaboré un score de stratification du risque basé sur des patients randomisés ont été stratifiés dans des groupes de
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renseignements obtenus auprès de l’IMDC . Bien que nous risque établis selon l’IMDC. Les critères d’évaluation princi-
soyons entrés dans l’ère des inhibiteurs du point de contrôle paux étaient la SG et la survie sans progression (SSP) dans
immunitaire dans le traitement du CCRm, l’ensemble des six l’ensemble de la population; le taux de réponse objective
critères de l’IMDC (hémoglobine inférieure à la limite inféri- (TRO) était le principal critère d’évaluation secondaire.
eure de la normale (LIN), taux de calcium corrigé supérieur à Après un suivi médian de 12,8 mois, l’association pem-
la limite supérieure de la normale (LSN), taux de plaquettes brolizumab + axitinib a amélioré significativement la SSP
supérieur à la LSN, taux de neutrophiles supérieur à la LSN, par rapport au sunitinib, les valeurs médianes étant de 15,1
indice fonctionnel de Karnofsky (IFK) inférieur à 80 % et mois et 11,1 mois, respectivement (RRI de 0,69; IC à 95 %
temps écoulé entre le diagnostic et le traitement inférieur : 0,57-0,84 ; p = 0,0001). Bien que la SG médiane n’ait pas
à un an) demeure l’outil recommandé pour conseiller les été atteinte dans aucun des deux groupes au moment du
patients et choisir un traitement (p.ex. observation initiale, premier examen des données, l’association pembrolizumab
traitement par voie générale, néphrectomie de cytoréduc- + axitinib était associée à une amélioration significative de
tion) et aussi dans la conduite des études futures. Il convient la SG (RRI de 0,53; IC à 95 % : 0,38-0,74; p < 0,0001).
de souligner que la classification de l’IMDC est une clas- Le pembrolizumab + axitinib a également amélioré de
sification pronostique et non un outil prédictif. manière significative le TRO par rapport au sunitinib (59,3
% vs 35,7 %; p < 0,0001). En ce qui concerne l’analyse des
2.1.1.2. Faible risque selon l’IMDC sous-groupes, tous les sous-groupes de risque selon l’IMDC
ont présenté une amélioration de la SG avec l’association
2.1.1.2.1 Traitement à privilégier : pembrolizumab + axitinib pembrolizumab + axitinib (faible risque : RRI de 0,64; IC à
L’étude KEYNOTE-426 était une étude de phase III ouverte et 95 % : 0,24-1,68; risque intermédiaire : RRI de 0,53; IC à
à répartition aléatoire qui a évalué l’efficacité et l’innocuité de 95 % : 0,35-0,83; risque élevé : RRI de 0,43; IC à 95 % :
l’association pembrolizumab + axitinib par rapport au suni- 0,23-0,81), ainsi qu’une amélioration de la SSP.

R74 CUAJ • Octobre 2019 • Volume 13, numéro 10