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Programme de subventions AUC-Tolmar de DPC

pour urologues en milieu non académique

FORMULAIRE DE DEMANDE

SECTION 1 – COORDONNÉES

Numéro de membre de l’AUC :

Nom (complet) :

Date de naissance (AA/MM/DD) : Citoyenneté :

Adresse postale :

Courriel :

Tél. (travail) : Tél. (maison) : Téléc. :

SECTION 2 – PROJET SOUMIS

Titre de l’initiative de DPC soumise :
Brève description et justification de l’initiative de DPC proposée :

SECTION 3 – AUTORISATION
En soumettant le présent formulaire, j’accepte d’adhérer aux règles concernant ce programme de
subvention, advenant que mon projet soit retenu.
Date (AA/MM/DD) : Lieu :

Nom du demandeur :

LISTE DE VÉRIFICATION

1) Lettre d’intention ne dépassant pas une (1) page, expliquant brièvement l’initiative de
DPC proposée et comment cette activité de DPC répond aux critères du programme
de subventions
2) Budget, y compris une liste détaillée des sources de financement de contrepartie
3) Curriculum vitae (veuillez soumettre une version PDF de votre CV commun (IRSC)

Veuillez envoyer votre formulaire par courriel accompagné Canadian Urological Association
des documents indiqués dans la liste de vérification à : 185 Dorval Avenue, Suite 401
D Girish Kulkarni, FRCS(C), Président, Comité de DPC Dorval, Quebec, Canada H9S 5J9
r
a/s de Tal Erdman Tel: (514) 395-0376 Fax: (514) 395-1664
tal.erdman@cua.org