Page 1 - Calendrier mictionnel

Santé urologique

Calendrier mictionnel

Votre nom Votre date de naissance

Le calendrier mictionnel fournira à votre médecin une information qui pourra lui être utile
pour comprendre votre problème mictionnel et ainsi recommander un traitement approprié.

ous êtes prié(e) de noter toutes vos mictions durant
Vtrois journées consécutives (périodes de 24 heures),
débutant au lever le premier jour et se terminant au lever
le quatrième jour.

Notez l’heure de la miction et le volume uriné.
Vous aurez besoin d’une montre, d’un contenant pour
collecter l’urine et d’une tasse à mesurer. Le volume
d’urine doit être rapporté en millilitres (ml) ou en onces
(oz). Les femmes préféreront peut-être utiliser un récipient
pour collecte urinaire, peu dispendieux, disponible dans
la plupart des pharmacies.

Degré d’urgence mictionnelle
(difficulté à retenir sa miction) :
0 – aucune urgence
1 – peu d’urgence
2 – urgence modérée
3 – forte urgence
Fuite d’urine :
0 – aucune fuite
1 – perte de quelques gouttes
2 – perte d’environ une once (ou 30 ml) d’urine
3 – protection ou vêtement imprégné d’urine
Douleur mictionnelle ou d’urgence mictionnelle :
0 – aucune douleur
1 – peu de douleur
2 – douleur modérée
3 – douleur intense

J’ai utilisé ______ protection(s) aujourd’hui.

La perte d‘urine est-elle survenue au cours
d’une activité ? Non Oui

Si oui, quelle activité ?

S.V.P. Veuillez remettre ce calendrier à Commentaires :
votre médecin, une fois rempli.

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