Page 8 - Rapport de l’Association des urologues du Canada sur les meilleures pratiques : Diagnostic et prise en charge de la cystite hémorragique radique

Goucher et al.

Le présent rapport vise à fournir une démarche par éta- La deuxième partie, qui concerne les patients atteints
pes de prise en charge de la cystite radique. Étant donné d’hématurie persistante ou récurrente d’importance clini-
la grande variété des tableaux cliniques de la CHR, un que, peut s’appliquer aux patients qui ont eu besoin d’une
algorithme de traitement linéaire ne suffirait pas à fournir irrigation vésicale continue ou d’une irrigation suivie d’une
des suggestions de traitement appropriées en fonction de évacuation de caillots pendant un séjour à l’hôpital et dont
l’intensité et de la gravité des symptômes. Nous avons l’hématurie n’a pas disparu, mais reconnaît également qu’il
donc choisi de diviser les traitements en trois groupes en existe de nombreux patients qui sont atteints d’une héma-
fonction de la gravité du tableau clinique et de la morbidité turie récurrente d’importante clinique et qui pourraient
associée aux options thérapeutiques (figure 1). La première bénéficier d’un traitement en ambulatoire. Par « importance
partie représente la prise en charge initiale, et offre des clinique », on fait référence ici à toute hématurie macrosco-
suggestions d’examens et de traitements de soutien. Cette pique entraînant un fardeau marqué sur les patients ou qui
partie présente les examens à faire au départ afin d’écar- affecte négativement leur vie quotidienne. Les traitements
ter les autres causes pouvant expliquer ou exacerber la recommandés pour les patients de ce groupe se sont révélés
cystite hémorragique. Les facteurs sous-jacents pouvant efficaces, sans danger et bien tolérés par la majorité des
être corrigés, comme une infection, une tumeur ou une patients. Les quatre options de traitement recommandées
coagulopathie, doivent être traités s’il est cliniquement ici ont été sélectionnées parce que leurs résultats ont été
possible de le faire. répliqués dans plusieurs centres, qu’elles sont offertes sur
le marché au Canada et ont été approuvées et éprouvées
dans le traitement de pathologies comparables. À mesure
Évaluation et prise en charge initiales que d’autres études sont menées sur la cystite radique, nous
serons peut-être en mesure d’ajouter des options thérapeu-
Évaluation initiale Caillots et rétention urinaire tiques à ce groupe. L’OTH est indiquée ici à titre de traite-
• Antécédents et examen • Irrigation vésicale continue ment initial afin de refléter le corpus croissant de données
physique et hydratation indiquant qu’il s’agit d’un traitement efficace et sûr de la
• Analyses de laboratoire si • Surveillance à l’hôpital et
• Imagerie axiale, de transfusion, si indiqué CHR, y compris dans les cas présentant des effets toxiques
préférence TDM-Uro • Cystoscopie, évacuation de grade élevé. Au sein de ce groupe, un clinicien pourra
• Cystoscopie +/- fulguration des caillots +/- fulguration baser sa décision sur le début d’action, car seule l’irrigation
de sels d’alun est associée à une atténuation des symptômes
dans les quelques jours suivant son instauration. L’AH et le
Hématurie persistante ou récurrente d’importance clinique
PPS traitent tous deux les symptômes urinaires associés à la
cystite hémorragique, en plus de l’hématurie.La troisième
Alun intravésical OTH AH ou PPS catégorie, « Hématurie réfractaire et menaçant le pronostic
• Tx à l’hôpital • Patients • Patients stables vital », inclut des patients qui ont reçu des traitements des
chez les hospitalisés ou en externe,
ou ou groupes 1 et 2, mais qui ont connu un échec, et qui conti-
patients sans en externe dont surtout en
insuffisance l’état est stable présence de nuent de présenter une hématurie symptomatique menaçant
rénale SBAU leur pronostic vital et leur bien-être. Chez ces patients, les
importants
options thérapeutiques ont habituellement un début d’action
rapide et se sont révélées efficaces, mais peuvent être asso-
*Dans le cas des patients stables avec symptômes récurrents, ciées à un taux significatif de morbidité. Des interventions
on peut tenter plusieurs stratégies avant de passer à des moins effractives, comme une embolisation ou une instilla-
options plus effractives et irréversibles
tion de formaline, doivent être tentées avant le recours à une
intervention chirurgicale. Autrefois considérée comme un
Hématurie réfractaire et menaçant le pronostic vital
pilier du traitement, et maintes fois recommandée dans de
nombreux algorithmes de traitement antérieurs, l’instillation
Embolisation transartérielle Prise en charge de formaline doit être utilisée avec prudence, particulière-
• De préférence, embolisation chirurgicale définitive ment en ce qui concerne le temps d’exposition, en utilisant
sélective ou supersélective puis • Envisager une dérivation
Formaline urinaire avec ou sans la concentration la plus faible requise, et en empêchant toute
• Limiter exposition, cystectomie en fonction de absorption ou tout reflux dans les voies urinaires supérieures.
absorption et reflux facteurs liés au patient Cliniciens et patients doivent être informés du risque élevé
associé à la cystectomie après une radiothérapie avant que
Fig. 1. Traitements recommandés. AH : acide hyaluronique; l’on procède à l’intervention. Chez les patients à qui une
OTH : oxygénothérapie hyperbare; PPS : polysulfate de pentosan sodique;
SBAU : symptômes du bas appareil urinaire; TDM-Uro : tomodensitométrie et cystectomie ne convient pas, ou dont l’espérance de vie est
urogramme; Tx : traitement. limitée, une dérivation urinaire temporaire par l’emploi de

R8 CUAJ • February 2019 • Volume 13, numéro 2