Page 6 - Rapport de l’Association des urologues du Canada sur les meilleures pratiques : Diagnostic et prise en charge de la cystite hémorragique radique

Goucher et al.

De plus en plus de données portent sur l’usage de l’acide tions plus graves, comme une nécrose vésicale, et dans de
tranexamique dans la maîtrise de l’hémorragie de causes rares cas, un syndrome de Brown-Sequard. Des séries de
diverses. Son emploi a déjà été suggéré dans la prise en char- cas modernes comparables publiées au cours de la dernière
50
ge de la CHR . Un essai contrôlé avec répartition aléatoire décennie présentent des taux de complications mineures et
a récemment évalué l’emploi de l’acide tranexamique par se résorbant spontanément de 9 à 31 %, avec un taux de
voie intraveineuse dans la maîtrise de cas aigus d’hématurie succès technique de 88 à 100 % 54,55 .
de causes diverses. Cet essai a observé une réduction de la Recommandation : L’ETA est une option viable pour la
durée de l’irrigation vésicale continue requise pour amener maîtrise de la CHR chez les patients chez qui des méthodes
la disparition de l’hématurie; cela dit, on n’a noté aucune moins effractives n’ont pas été fructueuses. Il faut accorder
différence significative en matière de perte sanguine ou de la préférence à l’embolisation sélective ou supersélective
51
taux de transfusion dans le groupe de traitement . D’autres lorsqu’elle est offerte afin de diminuer les effets secondaires
études pourront montrer un bienfait de l’acide tranexamique potentiels (grade 3C).
chez les patients atteints de CHR, mais à l’heure actuelle,
nous ne disposons pas de suffisamment de données pour Formaline
appuyer cette option.
Recommandation : Plusieurs agents par voie générale ont On a décrit pour la première fois l’usage de la formaline
été utilisés dans des situations expérimentales de petite enver- intravésicale dans le traitement des hémorragies vésicales à
gure pour le traitement de la CHR. Jusqu’à ce que d’autres la fin des années 60, et cet agent a été rapidement évalué
études soient menées, aucune recommandation officielle ne dans une cohorte atteinte de CHR. Le mode d’action avancé
peut être formulée concernant leur usage (grade 3D). repose sur une occlusion des capillaires et la fixation des
56
protéines dans l’urothélium . L’administration étant dou-
Hématurie réfractaire et menaçant le pronostic vital loureuse, l’agent doit être administré en salle d’opération
sous anesthésie générale ou rachidienne. Son début d’ac-
tion rapide est certes intéressant, mais son usage demeure
Embolisation transartérielle quelque peu controversé en raison de son taux élevé de
morbidité, qui semble proportionnel à la concentration de
3
Des percées en radiologie interventionnelle ont permis formaline utilisée .
l’usage d’embolisations transartérielles précises sélectives La plus grande revue de l’efficacité d’une instillation de
et supersélectives offrant aux cliniciens des solutions de formaline pour traiter une cystite hémorragique de causes
rechange aux interventions chirurgicales plus radicales chez variées est une revue systématique d’études de cas rétros-
les patients atteints d’hématurie persistante ou menaçant le pectives publiée en 1989 . L’article incluait 235 patients
57
pronostic vital. L’avantage de l’embolisation transartérielle stratifiés en trois groupes en fonction de la concentration
(ETA) repose sur son innocuité et sa tolérabilité en compa- de formaline instillée (10 % vs 3 à 6 % vs 1 à 2 %). Les
raison avec des interventions chirurgicales plus agressives taux de réponse complète étaient respectivement de 88 %,
chez les patients frêles et âgés, qui représentent une partie 78 % et 71 %. Un des bienfaits des instillations de formaline
importante des patients atteints de CHR. Cela dit, ces inter- était une réponse complète habituellement obtenue moins
ventions ne sont pas sans risque et sans effet secondaire. de 48 heures après une seule instillation. Les complica-
Malheureusement, bon nombre des études sur l’ETA dans tions majeures étaient habituellement associées au reflux du
le traitement de l’hématurie incluent des cas de saignements produit dans les voies urinaires supérieures, et consistaient
des voies urinaires de causes diverses et ne font pas la dis- en une sténose urétérale et une obstruction de la jonction
tinction entre les pertes sanguines provenant de la vessie ou urétéropelvienne et de la jonction urétrovésicale nécessi-
de la prostate. Dans une série de 44 cas examinant le rôle tant une dérivation urinaire, une diminution de la capacité
de l’embolisation transartérielle dans la prise en charge des vésicale et des fistules vésicales. Les taux de mortalité liés
saignements liés à une hématurie réfractaire d’origine can- aux instillations de formaline à 10 % et à 4‒6 % étaient de
céreuse, Liguori et al. ont noté que la majorité des patients 5,7 % et 2,2 %, respectivement. Aucun décès n’a été noté
52
(82 %) présentaient une résolution initiale de l’hématurie . chez les 21 patients traités avec la concentration de 1 à 2 %.
La capacité d’effectuer une ETA sélective et supersélective Plusieurs autres études ont noté que la formaline était
a réduit le risque d’effets secondaires de nature ischémique. associée à un taux élevé d’efficacité, mais aussi à des com-
Des études antérieures ont montré des effets secondaires liés plications potentiellement graves. Dans une étude menée
à l’ischémie chez jusqu’à 65 % des patients subissant une auprès de 35 patientes atteintes de CHR après une radio-
embolisation de l’artère iliaque interne . Dans la plupart des thérapie cervicale, on a noté que 89 % des patientes avaient
53
cas, l’effet secondaire noté était un syndrome post-embo- présenté une réponse complète après une seule instillation;
lisation transitoire, mais on a aussi observé des complica- toutefois, 31 % des patientes avaient présenté des compli-

R6 CUAJ • February 2019 • Volume 13, numéro 2