Page 2 - Énoncé consensuel de l’Association des urologues du Canada et des Oncologues médicaux en génito-urinaire du Canada : Prise en charge du carcinome urothélial non résécable localement avancé et métastatique

Warren et al.

Les énoncés ci-inclus portent principalement sur la prise – Dans certains cas, les critères d’admissibilité peuvent
en charge par voie générale, qui relève de la spécialité de être élargis pour inclure les patients ayant un taux de
l’oncologie médicale. De plus, la prise en charge du cancer filtration glomérulaire (TFG) de 45 à 60 mL/min et/ou
urothélial avancé et non résécable est de nature multidisci- un indice ECOG de 2. L’administration de doses frac-
plinaire, car il arrive que la chirurgie et/ou la radiothérapie tionnées de cisplatine est une option pour ces patients.
aient un rôle à jouer, en particulier chez les patients atteints Une définition consensuelle de l’admissibilité à la chimio-
d’un cancer oligométastatique ou d’un cancer localement thérapie par cisplatine a été élaborée par les membres d’un
avancé. Dans le présent énoncé de consensus, un cancer groupe de travail qui a combiné les résultats d’une enquête
localement avancé se définit comme un cancer de stade menée auprès de 120 oncologues médicaux participant à
cT4b et/ou cN1-3. Les énoncés relatifs à ces aspects de la des études sur le carcinome urothélial et a évalué les articles
prise en charge ont pour but d’aider les cliniciens traitants publiés sur ce sujet. L’objectif était d’élaborer une définition
à déterminer le moment où il faut envisager une discussion uniforme pour l’admissibilité aux essais cliniques. Les critè-
multidisciplinaire. Ils ne visent pas à imposer un plan de res établis étaient un bon indice fonctionnel (ECOG de 0 ou
prise en charge particulier. Tous les schémas thérapeutiques 1), un TFG > 60 mL/min et l’absence de contre-indications
par voie générale recommandés sont décrits au tableau 1. au cisplatine, comme une neuropathie de grade ≥ 2, une
perte auditive de grade ≥ 2 et une insuffisance cardiaque
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Traitement par voie générale d’un carcinome urothélial de grade III/IV selon la NYHA . Dans plusieurs études, on a
non résécable, localement avancé et métastatique administré le cisplatine en doses fractionnées à des patients
ayant un TFG aussi bas que 35 à 40 mL/min et des résultats
acceptables quant à l’innocuité ont été rapportés . En pra-
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Admissibilité à une chimiothérapie à base de cisplatine tique, le cisplatine est rarement employé chez des patients
ayant un TFG < 45 mL/min.
– Pour pouvoir recevoir une chimiothérapie par cisplatine,
un patient doit répondre à tous les critères suivants : 1) Traitement par voie générale de première intention
clairance de la créatinine > 60 mL/min; 2) indice fonc-
tionnel ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Patients admissibles à une chimiothérapie à base de cisplatine
≤ 1; 3) pas de de perte auditive de grade ≥ 2 selon
les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse – Chez les patients qui peuvent recevoir une chimiothé-
Events) ; 4) pas de neuropathie grade ≥ 2 selon les rapie à base de cisplatine, le schéma thérapeutique
CTCAE; et 5) pas d’insuffisance cardiaque de grade III/ standard à privilégier est le protocole gemcitabine +
IV selon la NYHA (New York Heart Association). cisplatine (GC).
– Le protocole associant le méthotrexate, la vinblastine,
Tableau 1. Calendriers de traitement recommandés la doxorubicine et le cyclophosphamide en accéléré
Schéma Schedule (MVAC accéléré) avec traitement d’appoint stimulant les
thérapeutique facteurs de croissance peut être envisagé dans certains
Gemcitabine + Cisplatine 70 mg/m jour 1 (doses cas, lorsqu’une approche thérapeutique plus énergique
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cisplatine (GC) fractionnées : 35 mg/m jours 1, 8) est envisagée.
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Gemcitabine 1200 mg/m jours 1, 8 Le protocole GC a été comparé au protocole MVAC, trai-
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Durée du cycle : 21 jours
Méthotrexate, Méthotrexate 30 mg/m jour 1 tement de référence antérieur, dans un essai de phase III avec
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vinblastine, Vinblastine 3 mg/m jour 2 répartition aléatoire. Le protocole GC a montré une efficacité
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doxorubicine, Doxorubicine 30 mg/m jour 2 similaire mais avec des taux moins élevés d’effets toxiques.
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cisplatine accéléré Cisplatine 70 mg/m jour 2 Dans une analyse mise à jour avec un minimum de cinq
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(MVAC accéléré) G-CSF: jour 3–7 ans de suivi, la survie globale (SG) médiane était de 14 mois
Durée du cycle : 14 jours dans le groupe GC, avec un taux de survie de 13 % à cinq
Gemcitabine + Carboplatine ASC5 jour 1 ans, ce qui n’était pas significativement différent du groupe
carboplatine (GCa) Gemcitabine 1000 mg/m jours 1, 8
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Durée du cycle : 21 jours MVAC. Le rapport des risques instantanés (RRI) du protocole
Gemcitabine (G) Gemcitabine 1200 mg/m jours 1, 8, 15 GC par rapport au protocole MVAC était de 1,09 (intervalle
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Durée du cycle : 28 jours de confiance [IC] à 95 % : 0,88-1,34; p = 0,66) . Les effets
Paclitaxel (P) Paclitaxel 175 mg/m 2 toxiques étaient plus fréquents dans le groupe MVAC, avec
Durée du cycle : 21 jours un taux plus élevé de septicémie neutropénique de grade
Docetaxel (D) Docetaxel 75 mg/m 2 3 ou 4 (12 % vs 1 %), de mucosite (22 % vs 1 %) et de
Durée du cycle : 21 jours mortalité liée aux effets toxiques (3 % vs 1 %) .
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Pembrolizumab Pembrolizumab 200 mg par voie i.v. La faible proportion de survivants à long terme est obser-
Durée du cycle : 21 jours
vée principalement chez les patients ayant un bon indice
R86 CUAJ • Octobre 2019 • Volume 13, numéro 10