Page 7 - Énoncé consensuel de l’Association des urologues du Canada et des Oncologues médicaux en génito-urinaire du Canada : Prise en charge du carcinome urothélial non résécable localement avancé et métastatique

Consensus : Carcinome urothélial avancé et métastatique

carboplatine associés à la gemcitabine dans le traitement de de bienfaits statistiquement et cliniquement significatifs mon-
première intention du carcinome urothélial. On a observé trés dans des essais de phase III avec répartition aléatoire.
une efficacité moindre de l’inhibition de point de contrôle À l’heure actuelle, ce niveau de preuve n’a pas été atteint
comparativement à la chimiothérapie chez les patients dont pour le pembrolizumab ni l’atézolizumab en première inten-
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l’expression de PD-L1 était faible . tion. Selon ces mêmes critères, le pembrolizumab est le seul
inhibiteur de point de contrôle à avoir montré ce niveau de
Traitements actuellement approuvés et données probantes sur l’immunothé- preuve en deuxième intention. Les GUMOC reconnaissent
rapie dans le cancer urothélial de stade avancé que les énoncés consensuels actuels pourraient devoir être
mis à jour en fonction des résultats de plusieurs essais de
Ni le pembrolizumab ni l’atézolizumab n’ont été approuvés phase III en cours portant sur les inhibiteurs de point de
comme traitement de première intention par Santé Canada. contrôle (tableau 5).
(Remarque : Au moment de la rédaction du présent énoncé
consensuel, Santé Canada n’avait pas approuvé le pem- Prise en charge du carcinome urothélial de la vessie de
brolizumab comme traitement de première intention chez stade cT4b et/ou cN1-3
les patients ne pouvant recevoir de cisplatine. Depuis la
finalisation du présent document, Santé Canada a accordé
une approbation conditionnelle [sous réserve d’un essai de – Les patients atteints d’un carcinome urothélial de la ves-
phase III produisant des données favorables] concernant sie de stade clinique T4b ou N1-3 devraient être pris en
le pembrolizumab comme traitement de première inten- charge par une équipe multidisciplinaire incluant un uro-
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tion chez les patients ne pouvant recevoir de cisplatine.) . logue/uro-oncologue expérimenté et un radio-oncologue.
Les deux agents ont reçu une approbation accélérée par – Les patients atteints d’un carcinome urothélial de la
la Food and Drug Administration (FDA) et l’Agence euro- vessie de stade cT4b et/ou cN1-3 peuvent être guéris à
péenne des médicaments (EMA) pour les patients ne pouvant l’aide d’un traitement multimodal.
recevoir de cisplatine 50,52 et sont approuvés par le National – Chez les patients à qui cela convient, l’approche à pri-
Comprehensive Cancer Network (NCCN) dans cette popu- vilégier consiste à entreprendre un traitement par voie
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lation . Récemment, l’indication a été limitée aux patients générale par 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de
dont les tumeurs expriment PD-L1 ou qui ne sont pas admis- sels de platine comme traitement de première intention.
sibles à une chimiothérapie à base de sels de platine, peu – Selon la réponse à la chimiothérapie initiale, une conso-
importe l’expression de PD-L1. Une demande d’homolo- lidation par cystectomie radicale (CR) et curage gan-
gation du pembrolizumab en première intention, selon les glionnaire pelvien ou radiothérapie radicale (± chimio-
mêmes conditions que celles approuvées par la FDA et thérapie concomitante) peut être utilisée.
l’EMA, a été déposée auprès du Programme pancanadien Dans le carcinome urothélial de la vessie, la maladie
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d’évaluation des anticancéreux (PPEA) . clinique de stade T4b est définie comme une tumeur qui
En deuxième intention, le pembrolizumab, l’atézolizu- envahit la paroi pelvienne, la paroi abdominale ou l’intes-
mab, le durvalumab et l’avélumab ont été approuvés par tin adjacent ou le rectum et n’est pas résécable à moins de
Santé Canada pour utilisation chez les patients dont la mala- diminution significative du stade. La maladie clinique de
die progresse pendant ou après une chimiothérapie à base stade N1-2 consiste en une atteinte des ganglions lympha-
de sels de platine ou qui présentent une récidive dans les tiques dans le petit bassin, tandis que la maladie de stade
12 mois suivant une chimiothérapie à base de sels de platine N3 consiste en une atteinte des ganglions lymphatiques ilia-
en traitement néoadjuvant ou adjuvant au cours des premiers ques communs. Ce ne sont pas tous les patients présentant
stades de la maladie . Le comité d’experts en examen (CEE) une atteinte ganglionnaire régionale qui présenteront des
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du PPEA a recommandé l’approbation du pembrolizumab métastases à distance, en particulier en cas de cancer de
dans ce contexte à la condition que « le rapport coût-effi- stade cN1-2. La définition des métastases ganglionnaires
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cacité soit amené à un niveau acceptable » . Les cinq inhi- a changé en 2010 avec la septième édition de l’American
biteurs de PD-1/PD-L1 présentés ici ont tous été approuvés Joint Committee on Cancer (AJCC) . Dans les éditions pré-
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par la FDA dans ce contexte, et le pembrolizumab, l’atézo- cédentes, l’atteinte des ganglions lymphatiques iliaques était
lizumab et le nivolumab ont été approuvés par l’EMA 50,52 . considérée comme métastatique et la maladie de stade N1-3
Il y a eu un débat animé concernant le niveau de preuves était définie par une atteinte de ganglions en nombre et taille
requis pour recommander ces agents, en particulier en pre- variables dans le petit bassin.
mière intention, dans le cas des patients à qui la chimiothé- Les données définissant le traitement optimal de la mala-
rapie à base de sels de platine ne convient pas. Néanmoins, die de stade cT4b et cN1-3 se limitent à des études de cas
la majorité des membres des GUMOC a préféré maintenir la rétrospectives. Ces patients ont été systématiquement exclus
norme d’approbation des nouveaux traitements sur la base des essais portant sur la chimiothérapie néoadjuvante et,

CUAJ • Octobre 2019 • Volume 13, numéro 10 R91