Page 10 - Rapport de l’Association des urologues du Canada sur les meilleures pratiques pour la prise en charge de la douleur scrotale chronique

Jarvi et al.

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des patients n’ayant pas subi de vasectomie . Dans cette MDCS (Grade 3C)
étude, 93 % des patients atteints de SDPV n’avaient aucune
douleur ou des douleurs moindres après une épididymec- Le recours à la MDCS a été signalé pour la première fois par
tomie, et le taux de satisfaction globale était de 93 %; les Devine et Schellhammer en 1978 comme méthode pour trai-
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taux étaient de 75 % et 62,5 %, respectivement, dans le ter la douleur testiculaire d’étiologie inconnue . Dans leur
groupe n’ayant pas subi de vasectomie. Padmore et al. ont rapport initial ne comprenant que deux patients, ils signa-
étudié 57 patients après une épididymectomie. Ils ont noté lent une résolution complète (100 %) de la douleur. Cette
un taux de guérison beaucoup plus élevé en lien avec cette intervention chirurgicale a gagné en popularité au cours de
intervention effectuée pour traiter des kystes épididymaires la dernière décennie, maintenant qu’on comprend mieux la
symptomatiques (76 %) vs une épididymite (24 %); 22 % des physiopathologie de la douleur scrotale chronique. Parakattil
patients atteints d’épididymite dans cette étude ont ensuite et al. ont repéré une dégénérescence wallérienne anormale
subi une orchidectomie pour le soulagement de la dou- dans le trifecta du complexe nerveux du cordon spermati-
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leur . Davis et al. ont noté que neuf patients sur dix traités que, ce qui porte à croire à un fondement neuroanatomique
par épididymectomie pour soulager une douleur scrotale de la douleur . Le but de la MDCS est de transectionner
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chronique avaient besoin d’une orchidectomie subséquente le nerf ilio-inguinal et tous les nerfs du cordon spermati-
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comme traitement final . Même si les taux de succès actuels que tout en préservant l’artère testiculaire et les vaisseaux
publiés de l’épididymectomie utilisée spécifiquement dans lymphatiques, coupant les voies neurales afférentes pouvant
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le traitement du SDPV semblent prometteurs, ainsi que chez contribuer à la douleur scrotale chronique .
certains patients atteints d’une pathologie épididymaire pal- De multiples études rétrospectives ont depuis été publiées
pable (comme un kyste douloureux), il faut clairement expli- sur la MDCS pour traiter la douleur scrotale chronique.
quer au patient que cette intervention rend la reconstruction Les taux de réussite de cette intervention vont de 71 à
des voies reproductrices impossible, ce qui pourrait altérer 96 % 4,5,14,23,37,72 . Benson et al. ont effectué une revue rétros-
la fertilité à l’avenir. pective de 74 patients qui ont subi une MDCS. Ils ont noté
qu’une réponse positive à un blocage du cordon sperma-
Traitement d’une varicocèle symptomatique (grade 3C) tique (réduction de la douleur de ≥ 50 %) permettait de
prédire une résolution de la douleur chez 75 % des patients,
La varicocèle est fréquente, sa prévalence dans la popu- ce qui porte à croire que la réponse préopératoire au blo-
lation générale étant de 15 % . Même si la varicocèle est cage du cordon spermatique peut prédire le succès de la
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asymptomatique chez de nombreux hommes, on estime que MDCS . Les risques associés à l’intervention, notamment :
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10 % des cas s’accompagneront de douleur scrotale chro- persistence de la douleur, engourdissement persistent, infec-
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nique . En raison de la prévalence de la varicocèle dans la tion, saignement, atrophie testiculaire, infertilité et formation
population générale, il est important d’évaluer chaque cas d’une hydrocèle, doivent être discutés avec le patient lors du
et d’écarter toute autre cause de douleur scrotale. La patho- processus d’obtention du consentement éclairé. Étant donné
genèse de la douleur liée à la varicocèle est mal comprise, les complications potentielles significatives de l’intervention,
et les théories sont multiples, notamment une dilatation du elle ne doit être effectuée que dans des centres spécialisés
plexus pampiniforme entraînant une compression des fibres ayant de l’expertise dans la technique de MDCS.
nerveuses, une ischémie tissulaire secondaire à une stase
veineuse, une température scrotale accrue et un stress oxy- Orchidectomie inguinale (Grade 3C)
datif dans le parenchyme testiculaire 69,70 .
Lorsque le traitement conservateur et médicamenteux L’orchidectomie demeure une option chirurgicale et est
a échoué, le traitement chirurgical de la varicocèle, peu habituellement envisagée en dernier recours si les autres
importe l’approche utilisée, s’est révélé efficace dans de approches chirurgicales ont échoué et que le patient ressent
nombreuses courtes séries de cas; les taux d’amélioration ou toujours des douleurs continues importantes. Les taux de
de résolution complète allant de 80 à 100 % 68,69,71 . Même succès signalés de l’orchidectomie ont été variables, allant
s’il existe de nombreuses approches au traitement de la vari- de 20 à 75 % 12,25,36 . Si une orchidectomie doit être effectuée
cocèle, notamment une approche inguinale, sous-inguinale, pour soulager la douleur scrotale chronique, une approche
rétropéritonéale, par embolisation et par laparoscopie, ces inguinale doit être utilisée, car cette approche est associée
approches n’ont pas été comparées. Nous recommandons, à des taux de réussite supérieurs par rapport à l’approche
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dans les cas où une réparation de varicocèle est prévue, scrotale . Le taux de réussite plus élevé de l’approche ingui-
de procéder à une varicocélectomie standard à l’aide de nale pourrait refléter la capacité à traiter les composantes
la technique chirurgicale acceptée pour le traitement de ce neuropathiques de la douleur liées au nerf ilio-inguinal ou
trouble chez les hommes présentant une infertilité. au rameau génital du nerf génito-fémoral .
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R48 CUAJ • Juin 2018 • Volume 12, numéro 6