Page 9 - Rapport de l’Association des urologues du Canada sur les meilleures pratiques pour la prise en charge de la douleur scrotale chronique

Douleur scrotale chronique

sur trois mois; aucun patient n’a signalé un soulagement se gicale comme option suivante. La prise en charge chirurgicale
prolongeant sur six mois. Il s’agit donc d’une technique mini- de la douleur scrotale chronique doit autant que possible viser
malement effractive pouvant prodiguer un soulagement à plus à soulager les causes sous-jacentes de la douleur qui auront
long terme de la douleur, mais des études de plus grande été dégagées pendant les examens diagnostiques.
envergure devront être menées pour confirmer ces résultats
et pour établir le rôle de la toxine botulinique A dans la prise Vasovasostomie microchirurgicale pour le soulagement du syndrome de
en charge de la douleur scrotale chronique. douleur post-vasectomie (SDPV) (grade 3C)
La dénervation par radiofréquence pulsée est une autre
technique minimalement effractive prometteuse. Cohen et Une douleur scrotale persistante après une vasectomie
Foster ont été les premiers à décrire le recours à la radiofré- est une complication plutôt rare. Les lignes directrices de
quence pulsée dirigée vers les nerfs génito-fémoral, ilio-ingui- l’American Urological Association (AUA) sur la vasectomie
nal et ilio-hypogastrique chez trois patients présentant une indiquent que 1 à 2 % des hommes qui subissent cette
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douleur à l’aine ou aux testicules (niveau 4, grade C). Ils intervention présenteront de la douleur scrotale chronique .
ont noté que ces patients signalaient un soulagement complet D’autres études ont signalé que jusqu’à 15 % des hommes
de la douleur lors du suivi après six mois. Misra et al. ont rapportent l’apparition de douleur scrotale jusqu’à sept mois
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aussi effectué une dénervation par radiofréquence pulsée du après la vasectomie . L’étiologie de la douleur post-vasec-
cordon spermatique chez neuf patients (niveau 4, grade C). tomie est toujours mal comprise. Les théories potentielles
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Ils ont noté chez quatre patients une résolution complète de incluent une congestion épididymaire, une fibrose périneu-
la douleur et un soulagement partiel de la douleur chez un rale causée par du tissu cicatriciel, une inflammation causée
patient. Les patients qui avaient répondu au traitement ont par une fuite de liquide séminal, qui est antigénique, ou une
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continué d’y répondre après un suivi à long terme moyen de stase vasculaire .
9,6 mois. Sur les deux petites séries, aucun effet secondaire Les données publiées sur la prise en charge du SDPV sont
ni aucune complication liée à l’intervention n’ont été notés. toujours limitées, et aucune donnée de niveau 1 ne guide la
L’utilisation de la radiofréquence pulsée en tant que moda- prise en charge. Néanmoins, comme avec les autres cas de
lité minimalement effractive dans le traitement de la douleur douleur scrotale chronique, il est raisonnable de tenter des
scrotale chronique est certainement encourageante, mais des thérapies conservatrices et un traitement pharmacologique en
études de plus grande envergure devront être menées avant premier lieu avant de proposer une intervention chirurgicale.
qu’on puisse formuler des recommandations factuelles. Les études publiées sur la vasovasostomie (VV) ou le ren-
Résumé et recommandations : Le traitement de deuxiè- versement d’une vasectomie pour le soulagement d’un SDPV
me ligne de la douleur scrotale chronique doit inclure un sont de petites études unicentriques. Le concept d’une VV
traitement empirique de quatre semaines d’antibiotiques, pour soulager le SDPV semble intuitif. En rétablissant la
avec ou sans AINS (niveau 4, grade C), si on soupçonne la continuité des voies reproductrices par cette intervention,
présence d’une épididymite infectieuse (niveau 3, grade C). on vise à soulager toute obstruction épididymaire, ainsi
Chez les patients atteints de douleur neuropathique confir- qu’à diminuer les fuites de liquide séminal inflammatoire
mée, un traitement de quatre semaines par gabapentine ou de l’extrémité testiculaire du canal. Toutes les études sur la
par nortriptyline est recommandé. Il faut d’abord prescrire VV pour la prise en charge du SDPV ont montré que près
la plus faible dose recommandée, puis augmenter la dose de 100 % des patients auront une amélioration des scores
jusqu’à l’obtention d’un bienfait clinique, tout en surveillant de douleur; la résolution complète sera notée chez 50 à 100
l’apparition de manifestations indésirables (opinion d’ex- % des patients 58-61 . Dans ces études, tous les patients ont
perts). Si l’agent sélectionné en premier lieu (soit la gaba- subi une VV microchirurgicale.
pentine) n’est pas efficace, il faut envisager de passer à un
autre agent (soit la nortriptyline) (opinion d’experts). Un Épididymectomie pour le traitement d’un SDPV et de kystes épididymaires
blocage nerveux en tant que mesure thérapeutique doit être symptomatiques (grade 3C)
envisagé avant toute prise en charge chirurgicale, puisqu’il
pourra prédire le succès de l’intervention (niveau 3, grade L’épididymectomie est un autre traitement de la douleur
C). Les modalités de blocage nerveux à plus long terme sont scrotale chronique qui a été évalué dans de multiples cour-
toujours considérées comme étant expérimentales, mais les tes séries dans la littérature. Les taux de succès de cette
premiers résultats sont prometteurs (niveau 4, grade D). intervention dans le traitement du SDPV varient, allant de
10 % à > 90 % 12,62-64 . Cela dit, les taux de succès dans le
Traitement chirurgical traitement de la douleur scrotale chronique en général sont
moins prometteurs. Hori et al. ont évalué 72 patients subis-
Lorsque les traitements conservateurs et médicamenteux ne sant une épididymectomie pour traiter une douleur scrotale
sont pas efficaces, on peut envisager une intervention chirur- chronique et ont comparé des patients atteints de SDPV à

CUAJ • Juin 2018 • Volume 12, numéro 6 R47