Page 4 - Guide de pratique de l’Association des urologues du Canada : Cancer de la vessie avec envahissement musculaire

Kulkarni et al.

d’association à base de cisplatine (gemcitabine plus cis- atteints de cancer de stade pT3/T4 et/ou avec atteinte
platine [GC]; méthotrexate, vinblastine, doxorubicine ganglionnaire (niveau 2, forte recommandation).
et cisplatine [MVAC]; ou MVAC-dd [dose dense]) à titre - Les patients atteints de tumeurs non métastatiques et
de chimiothérapie néoadjuvante avant un traitement cliniquement non résécables de stade cT4b ou cN+
radical local (niveau 1, forte recommandation). doivent recevoir une chimiothérapie d’association d’in-
- Les contre-indications absolues à la chimiothérapie néoa- duction (primaire) à base de cisplatine si ce traitement
djuvante incluent : indice ECOG (Eastern Cooperative leur convient ou un autre schéma chimiothérapeutique
Oncology Group) de 2 ou plus, perte auditive ou neuro- d’association si le cisplatine ne leur convient (p. ex.
pathie de grade 2, infection non traitée, insuffisance car- GC), ou encore participer à un essai clinique, si cette
diaque (classes III et IV de la NYHA) et taux de filtration option existe. Une thérapie radicale de consolidation
glomérulaire estimé (TFGe) ≤ 50 mL/min/1,73m . Les devrait être envisagée après une chimiothérapie d’in-
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contre-indications relatives comprennent un TFGe situé duction, dans la mesure du possible, en particulier chez
entre 50 et 60 mL/min/1,73 m , des antécédents d’in- les patients qui répondent au traitement ou dont la
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fection récurrente et une immunosuppression concomi- maladie est stable (niveau 3, faible recommandation).
tante (niveau 2, forte recommandation). Deux études cliniques de phase 3 d’envergure ont montré
- Les patients présentant des contre-indications à la un avantage sur le plan de la survie avec la chimiothérapie
chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine doi- néoadjuvante administrée avant un traitement radical local 23, 24 .
vent passer directement à un traitement radical local Les méta-analyses groupant les données de patients individuels
(niveau 2, forte recommandation). tirées de ces essais avec celles de nombreux essais de phase
- Afin d’optimiser la fonction rénale chez les patients 2 semblent pointer vers un bienfait absolu sur le plan de la
qui envisagent une chimiothérapie néoadjuvante ou qui survie de 5 % après cinq ans (nombre de patients à traiter : 20)
y sont admissibles, il faut éliminer toute obstruction et une réduction de 13 % du risque relatif de mortalité chez
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urétérale maligne par drainage par néphrostomie per- les patients recevant une chimiothérapie néoadjuvante . Il
cutané (opinion d’experts). est important de noter que les données étayant le recours à
- Après 2 à 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante une chimiothérapie néoadjuvante proviennent principale-
par GC ou MVAC classique, il faut procéder à une ment d’études sur le carcinome urothélial, et qu’il n’y pas
nouvelle stadification pour assurer la réponse au de données robustes appuyant le recours à ce type de trai-
traitement ou la stabilité de la maladie pendant la tement en présence de types histologiques non urothéliaux
chimiothérapie. En cas de maladie évolutive non purs, sauf dans le cas du carcinome à petites cellules de la
métastatique ou d’effets toxiques importants de la vessie, où la chimiothérapie néoadjuvante figure parmi les
chimiothérapie qui entravent l’administration de la traitements de référence.
chimiothérapie néoadjuvante, il faut interrompre Malgré les données de niveau 1 à l’appui de la chimio-
cette dernière et recourir à une cystectomie dans les thérapie néoadjuvante, ce schéma a été peu adopté, et des
4 à 6 semaines suivant la dernière dose. Les patients données récentes indiquent encore un taux d’observance
recevant le protocole MVAC-dd, administré toutes les de 27 % de nos jours . Les raisons invoquées pour cette
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deux semaines, n’ont pas besoin d’une restadifica- lente adoption comprennent des préoccupations concer-
tion en cours de chimiothérapie, car la courte durée nant le retard de soins définitifs, le risque de thromboem-
du traitement permet d’éviter le recours à l’imagerie bolie veineuse pendant la chimiothérapie néoadjuvante,
(opinion d’experts). la mortalité liée à la chimiothérapie néoadjuvante et la
- Les patients recevant une chimiothérapie néoadjuvante nature non sélective de cette dernière. En réponse à ces
devraient idéalement subir une cystectomie de 4 à 6 préoccupations, rappelons la nature randomisée des essais
semaines, mais pas plus de 10 semaines, après la der- appuyant la chimiothérapie néoadjuvante qui, par définition,
nière dose pour éviter tout effet délétère sur la survie explique déjà la thromboembolie veineuse induite par la
(niveau 3, recommandation modérée). chimiothérapie (dont le taux d’occurrence est plus élevé
- Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante dans le trai- dans la population traitée par chimiothérapie néoadjuvante;
tement du carcinome non urothélial pur (carcinome rapport des risques [RR] : 3,39; intervalle de confiance [IC] à
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épidermoïde, adénocarcinome, etc.) n’est pas défini; 95 % : 1,39-8,24) , les décès directement attribuables à la
cette thérapie ne doit donc pas être utilisée (niveau 3, chimiothérapie et tout retard possible du traitement radical
forte recommandation). en raison de la chimiothérapie néoadjuvante .
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- Chez les patients qui ne reçoivent pas de chimiothé- Malgré les lacunes potentielles susmentionnées, la méta-
rapie néoadjuvante avant la cystectomie, une chimio- analyse portant sur la chimiothérapie néoadjuvante a néan-
thérapie adjuvante à base de cisplatine (GC, MVAC ou moins fait état d’un avantage sur le plan de la survie. Un
MVAC-dd) devrait être offerte aux patients admissibles certain nombre de rapports portent également à croire que

R50 CUAJ • August 2019 • Volume 13, numéro 8