Page 5 - Guide de pratique de l’Association des urologues du Canada : Cancer de la vessie avec envahissement musculaire

Guide de pratique : CVEM

la chimiothérapie néoadjuvante n’augmente pas la mor- - Le moment optimal de procéder à une CR en l’absence
bidité peropératoire ni les taux de complications, ce qui de chimiothérapie néoadjuvante est dans les six semaines
appuie davantage son utilisation 29,30 . Avant l’administration suivant la RTUTV (niveau 3, recommandation modérée).
du traitement radical définitif, il faut laisser écouler bien du - Une optimisation préopératoire est recommandée chez
temps (habituellement 2 à 3 semaines) pour le retour à la les patients devant subir une CR, selon les protocoles
normale des paramètres de la formule sanguine complète et ERAS (Enhanced Recovery after Abdominal Surgery)
l’optimisation de l’état physique du patient après la fin de approuvés (niveau 2, recommandation modérée).
la chimiothérapie néoadjuvante. Le moment idéal pour un - Chez les patients de sexe masculin, la CR implique
traitement radical après une chimiothérapie néoadjuvante, l’ablation de la vessie et de la prostate en bloc. Une
tel que préconisé par l’Association canadienne d’oncologie intervention d’épargne nerveuse peut être offerte sans
médicale génito-urinaire (CAGMO), se situe autour de 4 à 6 risque à certains patients qui souhaitent préserver leur
semaines, bien qu’il ait été montré qu’une fenêtre maximale fonction sexuelle (niveau 3, recommandation modérée).
de 10 semaines ne compromettait pas les résultats 31,32 . - Chez les patientes, la CR implique l’ablation de la
Jusqu’à présent, il n’existe aucun essai avec répartition vessie, des organes reproducteurs (utérus et ovaires)
aléatoire comparant la chimiothérapie néoadjuvante à la et de la paroi antérieure du vagin. Dans les cas où
chimiothérapie adjuvante. Bien que les données appuient l’emplacement de la tumeur le permet (c.-à-d. tumeurs
l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante, le bienfait en antérieures), une intervention chirurgicale d’épargne
matière de survie étant d’environ 23 % (rapport des risques des organes reproducteurs féminins (utérus, ovaires et/
instantanés [RRI] : 0,77; IC à 95 % : 0,59-0,99) selon les ou vagin) peut être offerte aux femmes qui souhaitent
33
données tirées de méta-analyses , aucun essai de phase préserver leur fonction sexuelle et/ou reproductive
3 unique n’a montré de bienfait lié à la chimiothérapie (niveau 3, recommandation modérée).
adjuvante en matière de survie globale comparativement à - Le curage ganglionnaire pelvien bilatéral avec ablation,
l’observation. Même si l’essai de phase 3 le plus récent de au minimum, des ganglions lymphatiques obturateurs,
l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement iliaques externes et iliaques internes doit être effectué
du cancer (EORTC) portant sur cette question a montré un chez tous les patients (niveau 3, forte recommandation).
bienfait significatif en matière de survie sans progression - La dérivation urinaire orthotopique devrait être offer-
(RRI : 0,54; IC à 95 % : 0,40-0,73), au final, il n’avait pas te à tous les patients admissibles comme solution de
la puissance statistique requise pour montrer un bienfait rechange à un conduit iléal. L’évaluation peropératoire
en matière de survie globale (RRI : 0,78; IC à 95 % : 0,56- d’une section congelée de la marge urétrale doit être
1,08) . La qualité globale des données est également en effectuée avant la création d’une dérivation orthotopi-
34
faveur de la chimiothérapie néoadjuvante en tant qu’option que (niveau 3, recommandation modérée).
de choix en contexte peropératoire car plusieurs essais sur - Une urétrectomie doit être pratiquée chez les hommes
la chimiothérapie adjuvante avaient une population insuf- présentant une maladie urétrale de haut grade ou inva-
fisante, ont été terminés de façon précoce ou n’avaient pas sive distale par rapport à l’urètre prostatique, et en cas de
une puissance statistique suffisante. De plus, de nombreux marge urétrale positive ou d’atteinte du stroma prostati-
patients présentent une détérioration de la fonction rénale que soupçonnée chez l’homme et de tumeurs du col vési-
après une CR, ce qui entraîne un taux estimatif d’inadmis- cal chez la femme (niveau 3, recommandation modérée).
sibilité à la chimiothérapie adjuvante postopératoire de - Les approches laparoscopiques/par robot et les appro-
24 à 52 %. selon les critères utilisés . Les complications ches ouvertes sont des méthodes acceptables pour effec-
35
postopératoires peuvent également limiter l’utilisation de la tuer une CR et donnent des résultats comparables dans
chimiothérapie adjuvante, privant environ 30 % des patients le cas du cancer (niveau 1, recommandation modérée).
qui auraient pu être admissibles d’un traitement qui leur est - La cystectomie partielle est déconseillée dans le trai-
36
nécessaire .Comme la maladie métastatique est la cause de tement d’un CVEM; il ne faut envisager cette interven-
décès la plus probable pour les patients atteints de CVEM, tion que dans des situations précises : tumeur unifo-
une approche visant à maximiser la capacité à administrer le cale, de petite taille (< 2 cm), tumeur située dans le
traitement multimodal devrait être adoptée, favorisant ainsi dôme vésical, bonne capacité vésicale, absence d’hy-
le recours à une chimiothérapie néoadjuvante. dronéphrose et CIS concomitant minimal ou absent.
Des biopsies aléatoires de la vessie (plus une biopsie
Prise en charge chirurgicale de l’urètre prostatique) devraient être effectuées avant
la cystectomie partielle pour écarter toute maladie
- Le traitement de référence pour le CVEM localisé occulte. Un curage ganglionnaire pelvien doit être
est la cystectomie radicale (CR) (niveau 1, forte réalisé au moment de la cystectomie partielle (niveau
recommandation). 3, recommandation modérée).

CUAJ • August 2019 • Volume 13, numéro 8 R51